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30. März 2006

Seronegative Spondylarthropathien

Die seronegativen Spondylarthropathien (SpA) sind eine häufige Form der chronisch entzündlichen Gelenkserkrankungen mit einer Prävalenz von 0,5 Prozent.

Die seronegativen Spondylarthropathien (SpA) sind eine häufige Form der chronisch entzündlichen Gelenkserkrankungen mit einer Prävalenz von 0,5 Prozent. Die klinischen Bilder der verschiedenen Erkrankungen sind sehr heterogen, zeigen aber auch immer wieder überlappende Symptome und Manifestationen. Viele Patienten zeigen eine milde Verlaufsform mit gutem therapeutischen Ansprechen auf nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), trotzdem gibt es einige Patienten mit schlechter klinischer und radiologischer Prognose sowie therapieresistentem Verlauf. Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis ist die Anzahl vorliegender Studien über die Wirksamkeit diverser krankheitsmodulierender Therapien (DMARD), insbesondere Sulfasalazin oder Methotrexat (MTX), sehr limitiert. In den letzten Jahren werden auch zunehmend Biologika zur Behandlung einiger dieser Krankheitsbilder eingesetzt. Vor diesem Hintergrund sind eine möglichst genaue Klassifikation der vorliegenden Arthritis sowie eine regelmäßige Evaluierung der Krankheitsaktivität und des Therapie­erfolges nach definierten „Response“-Kriterien notwendig.

Diagnose der SpA

Zu den seronegativen SpA gehören mehrere Erkrankungen, mit der ankylosierenden Spondylitis (AS; Morbus Bechterew) als Prototyp. Darüber hinaus umfasst diese Krankheitsgruppe die reaktive Arthritis (ReA), die Psoriasis-Arthritis (PsoA), die enteropathischen Arthropathien (im Zusammenhang mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) sowie naturgemäß auch undifferenzierte Formen. Die Untergruppen sind charakterisiert durch axiale oder periphere Beteiligung sowie Enthesitis, aber auch extraartikuläre Manifestationen. Zudem besteht eine hohe Assoziation mit dem Gewebs­antigen HLA-B27. Weiters ist eine familiäre Häufung dieser Arthritis-Formen zu beobachten (siehe Tabelle). Wie erwähnt, kann durch gleichzeitiges oder sequentielles Auftreten diverser Manifestationen und Symptome eine Differenzierung oft schwierig sein. Basierend auf einem Konzept der „SpA“ als Überbegriff, wurden Klassifikationskriterien entwickelt, die alle Untergruppen bis hin zur undifferenzierten Form umfassen. Zwei Klassifikationssysteme haben sich in der Praxis durchgesetzt: die Kriterien der European Spondylarthropathy Study Group (ESSG) (siehe Kasten Seite 7) sowie jene nach Amor. Erfüllt ein Patient die Kriterien, kann die Diagnose gestellt werden, jedoch besteht auch bei ungenügenden Kriterien weiterhin die Möglichkeit, dass der Patient an einer SpA leidet. Die Möglichkeit einer SpA muss bei bestimmten Symptomen in Erwägung gezogen werden (z.B. entzündlicher Rückenschmerz, Fersenschmerz, Daktylitis usw.). Nachfolgend müssen alle anderen Manifestationen, die mit seronegativen SpA assoziiert sind, systematisch erfragt werden. Die Charakteristik der Symptome, welche die Patienten beschreiben, ist häufig ausreichend genug, um einen hochgradigen Verdacht auf eine SpA zu erheben, und muss daher immer überprüft werden. Bestehen danach weiterhin Zweifel, sind zwei weitere Untersuchungen hilfreich:
• Bestimmung von HLA B27
• Beckenröntgen
Der axiale Skelettbefall ist definiert als eine Beteiligung im Bereich der Sakro­iliakal­gelenke (SIG), der Wirbelsäule (WS), der vorderen Brustwand sowie der Hüfte und der Schultern. Die inflammatorischen Veränderungen der WS sind meist Entzündungen des vorderen Längsbandes oder der intervertebralen Gelenke. Der entzündliche Rückenschmerz ist meist tief sitzend („low back pain“), tritt vor allem nachts auf und zeigt nach der typischen Morgensteifigkeit tagsüber unter Bewegung Besserung. Schmerzen im Bereich der vorderen Brustwand sind bei ungefähr 15 Prozent der Patienten mit SpA zu beobachten und auf entzündliche Veränderungen im Bereich der sternoklavikularen und sternokostalen Gelenke sowie des Manubriums zurückzuführen. Zusammen mit entzündlichen Veränderungen in den kostovertebralen Gelenken verursachen sie häufig eine verminderte Thoraxexkursion mit entsprechender restriktiver Lungenfunktionseinschränkung. An peripheren Gelenksmanifestationen finden sich häufig Oligoarthritiden der unteren Extremitäten, insbesondere der Knie- und Sprunggelenke, sowie eine Daktylitis, die in Form von diffusen Schwellungen zu so genannten „Wurstfingern“ oder „Wurstzehen“ führen kann. Als ein weiteres klinisches Charakteristikum ist immer wieder eine Enthesitis an Ansatzstellen von Sehnen oder Bändern zu finden. Neben den muskulokeletalen Symptomen und Manifestationen finden sich auch extraartikuläre entzündliche Affektionen, insbesondere eine Uveitis, aber auch Urethritis oder Zeichen einer entzündlichen Darmerkrankung (IBD), die oft auch subklinisch verlaufen kann. Anamnestisch sind eventuelle akute Durchfallerkrankungen innerhalb des letzten Monats vor Beginn der Arthritis zu erheben. Häufig zeigt sich bei der klinischen Untersuchung eine Psoriasis oder eine solche ist in der Familienanamnese erhebbar.

Laboruntersuchungen und die Bestimmung von HLA B27

Laborchemische Untersuchungen ergänzen neben Anamnese, klinischer Beurteilung sowie radiologischem Befund die Diagnosestellung. Neben den Entzündungsparametern (BSG, CRP) sind natürlich auch Rheumafaktor und die Bestimmung von HLA B27 hilfreich. HLA B27 findet sich bei sieben bis acht Prozent der Bevölkerung. Für die Krankheitsbilder aus der Gruppe der seronegativen SpA bestehen hohe Assoziationen mit diesem Gewebsantigen. So sind bis rund 95 Prozent der Patienten mit M. Bechterew Träger des Haplotypen, bei der ReA bzw. M. Reiter ist diese Assoziation zu 70 bis 80 Prozent gegeben, die PsoA und die enteropathischen Arthropathien weisen eine 50-prozentige Assoziation auf. Umgekehrt betrachtet, erkranken (nach den ESSG-Kriterien klassifiziert) rund 14 Prozent der HLA-B27-positiven Population an einer SpA. In den folgenden Abschnitten werden die einzelnen Krankheitsbilder und ihre Behandlung detailliert dargestellt und diskutiert, darüber hinaus wird in einem Kapitel auch näher auf radiologische Bildgebung eingegangen.

Kontakt: Univ.-Prof. Dr. Marcus Köller,
Universitätsklinik Innere Medizin III,
Klinische Abteilung für Rheumatologie, AKH,
Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien
E-Mail: marcus.koeller@meduniwien.ac.at

 Kriterien der European Spondylarthropathy Study Group (ESSG)

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