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14. März 2006

Schauerlich hohe Mortalität (Narrenturm Teil 47)

Die „Wertheim-Präparate“ im pathologisch-anatomischen Bundesmuseum im Narrenturm erinnern an eine Zeit, als Wien eines der Zentren der operativen gynäkologischen Onkologie war. Damals wartete die Welt der Frauenheilkunde gespannt auf den Ausgang des wissenschaftlichen Wettstreits um die chirurgische Behandlung des Zervixkarzinoms.

Ende des 19. Jahrhunderts setzte sich die Erkenntnis durch, dass sich das Gebärmutterhalskarzinom lymphogen ausbreiten kann und auch häufig auf benachbarte Organe übergreift. Mit einer einfachen Entfernung des vom Krebs befallenen Organs konnte daher meist keine dauerhafte Heilung erzielt werden. Radikalere Methoden mit Freilegung der Parametrien, ausgedehnter Ausräumung der Lymphdrüsen und Präparation der Harnleiter mussten also versucht werden. Das sagt sich leicht und wird heute auch üblicherweise so durchgeführt, aber Ende des 19. Jahrhunderts hatten derart umfangreiche und daher auch lang dauernde Operationen für die Patientinnen ein gewaltiges Risiko. Bei abdominalem Zugang betrug die perioperative Mortalität – für heutige Verhältnisse unglaubliche – 72 bis 74 Prozent. Der vaginale Zugang zur Entfernung des Uterus hatte zwar eine bedeutend geringere primäre Mortalität von „nur“ etwa 32 Prozent, dafür waren Lymphdrüsen und Bindegewebe auf diese Weise naturgemäß wesentlich schwieriger zu erreichen, und eine dauerhafte Heilung wurde daher nur selten erzielt.

Wettstreit der Gynäkologen

Weltweit versuchten Gynäkologen, beide Methoden zu verbessern. In Wien war es Ernst Wertheim (1864–1920), ein Schüler und Assistent Friedrich Schautas (1849–1919), der 1897 nach seiner Berufung zum Primarius des gynäkologischen „Bettina-Pavillons“ – eine philantropische Stiftung von Baron Albert Rothschild im Kaiserin-Elisabeth-Krankenhaus in Wien – begann, eine abdominale Radikaloperation des Zervixkarzinoms zu entwickeln. Hier in diesem – im Gegensatz zur völlig veralteten gynäkologischen Klinik im Allgemeinen Krankenhaus – modernst ausgestatteten Spital riskierte es Wertheim: Am 16. November 1898 führte er seine erste abdominale Radikaloperation durch, bei der er nebst Gebärmutter das parametrane Bindegewebe und die regionären Lymphknoten entfernte. Die Patientin starb acht Stunden nach der Operation. Als Wertheim zwei Jahre später seine Daten der Wiener Gynäkologischen Gesellschaft vorlegte, bezichtigte man ihn des operativen Abenteurertums: Von den 33 operierten Patientinnen waren elf postoperativ gestorben. Wahrlich eine erschreckende Bilanz. Auch sein Lehrer Schauta schloss sich den Gegnern an. Aber nicht nur das. Schauta entwickelte nun selbst eine radikale vaginale Operationstechnik des Gebärmutterhalskarzinoms. Trotz aller Sorgfalt der Präparation musste er aber auf die Entfernung der von vaginal nicht erreichbaren Lymphknotengruppen verzichten. Ein international beobachteter Wettstreit zwischen den beiden Gynäkologen begann. Als Schauta 1908 und Wertheim 1911 ihre mit Spannung erwarteten Daten vorlegten, war es zwar beiden gelungen, die Mortalität zu senken und die Fünf-Jahres-Heilungsrate zu verbessern. Aber den großen Durchbruch bei der Behandlung des Zervixkarzinoms hatte keiner der beiden geschafft. Der kam erst im Jahr 1913, mit den damals sensationellen Erfolgen der Radiumbestrahlung.

Eine Renaissance der Operation nach Schauta

Auf „den Wertheim“ und „den Schauta“ konnte aber trotz aller Fortschritte der Strahlentherapie nicht verzichtet werden. Wertheim, Schauta und danach ihre Schüler verfeinerten, modifizierten und verbesserten die nach ihnen benannten und auch heute noch weltweit geübten Operationstechniken. Sie galten und gelten als die „königlichen“ Operationen der Gynäkologie. Fast schien es, dass „der Schauta“ aufgrund seiner geringeren Radikalität in den letzten Jahrzehnten seinen Wert in der chirurgischen Therapie des Zervixkarzinoms schon ganz verloren hätte. Weit gefehlt: Bei bestimmten Fällen entschließt man sich in der letzten Zeit wieder öfter für die vaginale Radikaloperation nach Schauta. Heute allerdings in Kombination mit einer ausgedehnten endoskopisch durchgeführten Lymphadenektomie. Eine „Schauta-Renaissance“ kündigt sich an.

Wolfgang Regal/Michael Nanut, Ärzte Woche 11/2006

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