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23. Jänner 2006

Chirurgische Therapiemöglichkeiten der rheumatischen Hand

Eine entzündliche Gelenksschwellung kann neben vielen anderen Ursachen auch Erstsymptom einer primär chronischen Polyarthritis sein. Eine rasche Diagnosestellung ist erforderlich, da Langzeitstudien gezeigt haben, dass das Hauptmaß der Gelenksschäden innerhalb der ersten Jahre verursacht wird. 
Von Dr. Günther Straub*

Die Erhaltung einer entsprechenden Lebensqualität des Rheumakranken ist unter anderem mit der guten Funktion seiner Arme und Hände verbunden. Der Verlust primärer Greifformen ist nicht nur subjektiv gravierend, sondern findet auch in der gutachtlichen Einschätzung seinen Niederschlag. Degenerative Veränderungen aus dem rheumatischen Formenkreis haben auch ökonomische Bedeutung im Sinne des Arbeitsausfalls und dauernder Arbeitsunfähigkeit und betreffen zirka ein bis zwei Prozent der Bevölkerung. Im Zusammenspiel mit konservativen Maßnahmen und dem unbedingt erforderlichen interdisziplinären, langfristigen Behandlungsplan kommt auch der modernen Handchirurgie ein wesentlicher Stellenwert zu. Dieser Beitrag befasst sich nicht näher mit medikamentöser Therapie, radiologischer Diagnostik und inneren Begleitmanifestationen, sondern zeigt Möglichkeiten der Handchirurgie auf.

Pathogenese

Die zellulär und biochemisch ausgelösten Veränderungen zeigen sich als Synovitis mit Hyperämie, Schwellung, Ergussbildung und Proliferation. Gelenksveränderungen entstehen durch erhöhten Druck, Ernährungsstörung, Kapsel-Banderweichung, periartikuläre Porose mit Knochenzysten, Erosionen und Osteophyten und führen schließlich zu völliger Gelenkszerstörung mit Deformation. Die chronische Tenosynovitis verursacht Schwellungen, Nervenkompression, Sehnenrupturen und -subluxationen mit Änderung der Biomechanik und teilweise grotesken Verformungen.

Voraussetzung von Patientenseite

Motivation; Entsprechender Allgemeinzustand; Informationsstand über die Krankheit, geplante Eingriffe, realistische Ziele, weiteres Vorgehen.

Voraussetzung von Behandlerseite

Profundes Wissen über Krankheitsverlauf; Handchirurgische Erfahrung; interdisziplinäre Kooperationsbereitschaft; intensive Nachbehandlungsmöglichkeit.

Verlauf am Handgelenk

a) Radiale Synovitis: Die Lockerung der carpalen Bänder (RSL, RC) verursacht zunehmende Fehlrotation des Kahnbeins und benachbarter Handwurzelknochen mit nachfolgender statischer Fehlstellung (chronische scapho-lunäre Dissoziation), Reduktion der carpalen Höhe und vollständigen carpalen Kollaps.

b) Ulnare Synovitis: Es kommt zu Verlust der ulnocarpalen Stabilität, chronischer radio-lunärer Dissoziation, Caput-ulnae-Syndrom durch dorsale Ellenprominenz und palmarer Subluxation des Extensor carpi ulnaris.

In Kombination führen diese Veränderungen zur Rotationssubluxation der Handwurzel (Supination), ulnarer Translokation, metakarpaler Radialdeviation, Erosionen und Sehnenrupturen.

Allgemeine Ziele der chirurgischen Therapie

1. Schmerzlinderung und Erhaltung der Funktion (vor der Fehlstellung)

a) Synovektomie der Sehnen und Gelenke: Die Frühsynovektomie dient der weitgehenden Eliminierung aggressiven, pathologischen Gewebes und somit der Vermeidung von Gelenksdestruktionen beziehungsweise Sehnenrupturen.

b) Nervendekompression: Entlastungsoperationen an Medianus (Karpaltunnel), Ulnaris (Handgelenk, Ellenbogen), N. interosseus posterius.

c) Trigger finger: Die Beugesehnentenosynovitis verursacht den "schnellenden" Finger, die Ringbandspaltung sollte mit der Synovektomie kombiniert werden.

2. Korrektur der Fehlstellungen bzw. Wiederherstellung der Funktion (nach der Fehlstellung)

Weichteilrekonstruktion:

Gelenke: 

  • Seitenbandplastik, palmare Platte; 

  • Sehnen (Transfer, Transplantat, Alignment); 

Intrinsic release: 

Das intrinsic release dient der Entspannung der Handbinnenmuskeln. Bei der sogenannten Schwanenhals-Deformität der Finger liegt meistens auch eine Grundgelenkssubluxation mit Änderung der Sehnenmechanik vor. Die Lösung der intrinsischen Muskulatur erfordert auch eine Neubalancierung des Grundgelenksmechanismus. Resultat soll die Korrektur der Zwischengelenksüberstreckung und verbesserte Fingerbeugung sein.

Arthroplastik:

  • Resektion/Interposition (Entfernung der erkrankten Gelenksanteile und Interposition von Weichteilen, zum Beispiel palmare Platte).

  • Implantat (Die Endoprothetik der Fingergelenke ist eine gute und mittlerweile verbreitete Alternative, sie muss allerdings mit der Korrektur subluxierter Sehnen und Stabilisierung der radialen Fingergelenksseitenbänder kombiniert werden).

Arthrodese: 

Gelenksversteifungen sind nach wie vor eine stabile, schmerzfreie und dauerhafte Lösung, allerdings sind sie technisch oft nicht leicht, da bereits beträchtliche Knochensubstanzdefekte bestehen können.

Sehnenrupturen

Ursachen

  • Arrosion über Osteophyten;

  • synovitische Schädigung;

  • Kompression am Extensoretinakulum;

  • aseptische Knochennekrose. 

Häufigkeit

  • Fingerstreck- und -beugesehnen, lange Daumenstrecksehne (EPL);

  • andere Extensoren;

  • lange Daumenbeugesehne (FPL);

  • andere.

Behandlung

  • Sehnentransfer beziehungsweise Koppelung an Nachbarsehnen (besonders bei Beugesehnen)

  • Arthrodese

  • Eventuell Sehnentransplanatationen (häufig schlechte Ergebnisse)

Chirurgische Indikationen am Handgelenk

Ursachen

  • chronische Synovitis

  • Karpaltunnelsyndrom

  • Sehnenrupturen

  • Caput-ulnae-Syndrom

  • Angulation

  • Subluxation

  • Dislokation

Operative Möglichkeiten

  • (Früh)synovektomie

  • Spaltung Karpaltunnel

  • Sehnentransfer, -transplantat

  • Ellenköpfchenresektion 

  • Arthroplastik (Watson, Bowers, Kapandji)

  • Teil- oder Panarthrodese

Fingergrundgelenk (MP-Gelenk)

Pathologie

  • palmare Subluxation (Bandlaxität)

  • ulnare Dislokaton der Strecksehnen 

  • ulnarer Drift (geänderte Sehnenzugrichtung, intrinsische Schwäche, radiale Abweichung der Mittelhand)

Operative Möglichkeiten

Frühstadium 

  • Synovektomie

  • Intrinsic release

  • Neubalancierung der Strecksehnen

Spätstadium

  • Resektions-Arthroplastik (Vainio, Tupper, Carroll, Harrison)

  • Implantat (Swanson, SM, osseointegrated etc.)

  • Arthrodese

Fingerzwischengelenk (PIP-Gelenk)

Häufigste Pathologien

  • Schwanenhalsdeformität (ca. 30%)

  • Knopflochdeformität (ca. 15%)

Behandlung der Schwanenhalsdeformität

Frühstadium 

  • Beugesehnensynovektomie

  • Intrinsic release

  • Tenodese (zum Beispiel Littler) 

Spätstadium

  • Capsulektomie

  • Extensorenverlängerung

  • Tenolyse

  • Arthoplastik

  • Arthrodese

Behandlung der Knopflochdeformität

Frühstadium

  • Synovektomie

  • Tenotomie Mittelzügel (Fowler)

Spätstadium

  • Capsulektomie

  • Extensorrevision (Matev)

  • Arthroplastik 

  • Arthrodese

Daumen

Häufigste Pathologien

  • Knopflochdeformität (>50%)

  • Schwanenhalsdeformität

Behandlung Knopflochdeformität

Frühstadium

  • Synovektomie

  • Extensorrevision, -neubalancierung

Spätstadium

  • Arthroplastik Grundgelenk

  • Arthrodese Grund- oder Endgelenk (mit oder ohne Sehnenneubalancierung)

Behandlung der Schwanenhalsdeformität

Sattelgelenk

  • Arthroplastik (Epping, Prothetik)

  • Arthrodese

  • Adduktor-release, 

  • release des kontrakten M. inteross. Dors. 1Grundgelenk

  • zuwarten (Spontankorrektur)

  • Extensorverlängerung

  • Palmare Tenodese

  • Arthrodese

Zwischengelenk 

  • Arthrodese

Handrehabilitation

Abgesehen vom zeitlichen Ablauf sollte der Handrehabilitation (Ergotherapie) ein zumindest ebenbürtiger Stellenwert eingeräumt werden. Ohne kompetente Nachbehandlung steht das Ergebnis in Frage.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass handchirurgische Maßnahmen durchaus geeignet sind, einen wesentlichen Beitrag zum guten Management dieser Erkrankung zu leisten.

*) Dr. Günther Straub, Landstrasse 66, 
A-4020 Linz. Tel. 0732 783783, Fax DW 4; 
http://www.handchirurgie.at
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