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23. Jänner 2006

Parodontale Rheuma-Therapie

Der Bekämpfung dentaler Infektionen sollte bei Patienten mit rheumatischen Affektionen besonderes Augenmerk gelten. 
Von Dr. Wilhelm Schein*

Die Auswirkungen von erkrankten Zähnen auf die Gelenke sind ein altes Thema in der Medizin. Die Interpretation der klinisch immer wieder beobachtbaren Assoziationen hat sich im Laufe der Zeit allerdings gewandelt. Während in der Vergangenheit eine Überbewertung dieses Aspekts zu radikalen Zahnentfernungen geführt hat, besteht heute die Gefahr, dass Zusammenhänge durch die zunehmende Spezialisierung nicht mehr wahrgenommen werden. So finden in den neuesten Ausgaben rheumatologischer Standardwerke Zahnerkrankungen keine Erwähnung mehr. Auch in der zahnärztlichen Literatur sind die Beiträge zu dieser Problematik spärlich. Die Praxisrelevanz dieses Problems zeigt sich jedoch immer wieder, wie in den zwei Fallbeispielen (S. 7) zum Ausdruck kommt. Während man in Zeiten des unkritischen Exodontismus zur Erklärung der Zusammenhänge auf einen unscharf formulierten "Herdbegriff" angewiesen war, besteht mit der heutigen Kenntnis von Endotoxin- und Zytokinwirkungen die Möglichkeit, den Problemkreis "dentale Infektion - rheumatische Erkrankung" in neuem Licht zu betrachten. Eine der häufigsten Infektionen im oralen Bereich ist die Parodontitis (jeder dritte ab dem 35. Lebensjahr). Parodontitiden (entzündliche Erkrankungen des Zahnhalteapparates) können in allen Altersstufen und in verschiedenen Formen auftreten und rasche Zahnbettzerstörungen in unterschiedlichem Ausmaß hervorrufen. Frühsymptome sind Zahnfleischbluten und Mundgeruch, die aber oft verharmlost werden. In fortgeschrittenen Fällen kommt es durch die Destruktion des Alveolarfortsatzknochens zu Zahnlockerung und Zahnverlust. In den abbaubedingten Taschen findet sich ein breites Spektrum von aeroben und anaeroben Keimen, wobei die Zahl der Anaerobier mit der Taschentiefe zunimmt. Die Zähne des Ober- und Unterkiefers können dabei diffus befallen sein, die Erkrankung kann sich aber auch auf einzelne Zähne beschränken. Wenn alle Zähne an einer Parodontitis erkrankt sind, so entspricht dies einer sezernierenden Wundfläche von zirka 72 Quadratzentimeter bei zusätzlichen radiologischen Zeichen einer Osteomyelitis. Von den parodontalen Taschen ausgehende Bakteriämien können bereits durch Manipulationen wie Zähneputzen oder Kauen harter Nahrung auftreten. Je stärker die parodontale Entzündung, desto stärker ist die hämatogene bakterielle Invasion. Systemisch kommt es durch die Keime und ihre Produkte zum Teil durch Freisetzung von starken Entzündungsmediatoren aus den Monozyten (TNF-alpha, IL-1-beta) zu verschiedenen Auswirkungen. In Studien zeigten sich bisher als Parodontitisfolgen ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, Geburtskomplikationen und schlechtere metabolische Kontrolle bei Diabetes mellitus.

Ätiologie-Diskussion 

In der Ätiologiediskussion rheumatischer Erkrankungen finden sich immer wieder Hinweise auf Keime beziehungsweise arthritogene Peptide. Inwieweit Parodontalkeime und ihre Produkte hier eine Rolle spielen, ist aber noch kaum untersucht. Zahlreiche Gemeinsamkeiten lassen sich insbesondere zwischen der Erwachsenenparodontitis und der Rheumatoiden Arthritis feststellen, sowohl bezüglich des Zellinfiltrationsbildes in den beteiligten Geweben als auch bezüglich des Zytokinmusters. Die hier nicht vollständig aufzählbaren Gemeinsamkeiten sind so weitreichend, dass derzeit die experimentelle Parodontitis als Modell zur Überprüfung der Wirksamkeit antirheumatischer Medikamente diskutiert wird. Die Parodontitis ist auch in Hinblick auf die neueste Entwicklung in der Therapie der Rheumatoiden Arthritis von Bedeutung. Es geht dabei um die Anwendung von TNF-Blockern, deren Einsatz bei bestehender Infektion kontraindiziert ist. Deshalb sollte der Ausschluss einer Parodontitis bei der Fahndung nach Kontraindikationen unbedingt dazugehören.

Die Parodontitis ist heimtückisch, sie kann auch bei ausgedehntem Befall jahrelang fast asymptomatisch verlaufen und trotzdem systemische Wirkungen entfalten. Zudem ist beim Einsatz von TNF-Blockern bei Langzeitpatienten mit einer erhöhten Frequenz von oralen Infektionen zu rechnen, wenn die Hygienefähigkeit dieser Patienten bereits durch Deviationen im Handbereich eingeschränkt ist. Diese Praxisbeobachtungen sollten eine Anregung zu verstärkter interdisziplinärer Zusammenarbeit und wissenschaftlicher Befassung mit diesen Themen sein. Darüber hinaus gibt es zusätzliche Aspekte für die Wahrnehmung interdisziplinärer Belange, die nachfolgend kurz zusammengefasst sind:

  • Bei Patienten mit Gelenksersatz als Folge der Rheumatoiden Arthritis ist bei invasiven zahnärztlichen Eingriffen eine antibiotische Abschirmung erforderlich (Empfehlung der American Dental Association und der American Association of Orthopedic Surgeons).
  • Zahnärzte und Rheumatologen sollten sich bezüglich der Medikation verständigen, zum Beispiel bei TNF-Blockern wegen möglicher Kontraindikationen; bei Langzeit-Kortikoid-Therapie wegen eventuell verminderter Stresstoleranz bei zahnärztlichen Eingriffen; bei Gabe von NSAR zur Vermeidung von Kumulationseffekten und Interferenz mit Methotrexat-Therapie, wenn Antiphlogistika zusätzlich von zahnärztlicher Seite verschrieben werden, u.a.m.
  • Patienten mit Beteiligung der Kiefergelenke haben Dysfunktionen unterschiedlichen Ausmaßes. Eingeschränkte Mundöffnung kann die Hygienemaßnahmen behindern und das Infektionsrisiko erhöhen.
  • Patienten mit sekundärem Sjögren-Syndrom benötigen spezielle Prophylaxeprogramme mit Bekämpfung der Hyposalivation.

Interdisziplinäre Aspekte 

Der Bekämpfung dentaler Infektionen und dem Erhalt optimaler Mundhygiene sollte aus oben genannten Gründen bei Patienten mit rheumatischen Affektionen besonderes Augenmerk gelten. Dies hilft sowohl orale Komplikationen als auch eine mögliche Triggerung rheumatischer Erkrankungen durch orale Entzündungsvorgänge zu vermeiden. Prophylaxe und Therapieprogramme müssen auf den Rheumapatienten zugeschnitten sein. Invasive zahnärztlich-therapeutische Eingriffe sollten mit dem Rheumatologen abgesprochen werden, verordnete Medikamente beiden Seiten bekannt sein. Die Erhebung einer allgemeinmedizinischen Anamnese muss daher beim Zahnarzt Routine sein, ebenso wie der Praktiker und Rheumatologe die Pathologie der Mundhöhle in seine diagnostischen Überlegungen einbeziehen beziehungsweise jedem rheumatologischen Fall zu einer Überprüfung der Mundsituation raten sollte. Letzteres hat auch bezüglich der Abklärung von Kontraindikationen für rheumatische Medikationen besonderes Gewicht.

*) Dr. Wilhelm Schein, Facharzt für ZMK und Präsident der Gesellschaft  für Interdisziplinäre Medizin, Wien

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