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23. Jänner 2006

Minimal-invasive Osteosynthese der schweren Humeruskopffraktur

Technik der perkutanen Reposition und Fixation.
E. Aschauer, H. Resch, P. Povacs*

Ein neues Verfahren der minimal-invasiven Fragmentfixation kann bei schweren Humeruskopffrakturen bessere Ergebnisse bringen als bisherige konservative, osteosynthetische und primär endoprothetische Maßnahmen. Frakturen am schultergelenknahen Oberarmknochen treten besonders häufig im höheren Alter auf. Sie machen etwa fünf Prozent aller Knochenbrüche aus. Nach Literaturangaben werden diese Verletzungen zu 60 bis 85 Prozent konservativ behandelt. Bei den schweren Frakturformen, also in den Gruppen Drei- und Viersegment nach Neer, sollen die Langzeitergebnisse nach konservativer Therapie, offener Reposition mit Osteosynthese und primärer Endoprothese etwa gleich sein. 

Weil aufwendige invasive Methoden bei der Behandlung von Humeruskopffrakturen keinen Vorteil gegenüber der konservativen Therapie bringen, muss nach neuen Operationsverfahren gesucht werden. Das Hauptproblem bei der primären Frakturprothese ist, dass es in vielen Fällen zur sekundären Redislokation beziehungsweise Resorption der Tuberkula kommt, wodurch die Ansatzpunkte der Rotatorenmanschette nicht mehr korrekt sind und die Funktion der Schulter ganz wesentlich beeinträchtigt wird. Durch offene Reposition und Osteosynthese kann die Anatomie exakt wiederhergestellt werden, allerdings um den Preis eines erheblichen Weichteiltraumas und der Gefahr der Nekrose von Fragmenten durch Deperiostierung.

Anatomie und Biomechanik

Bei fast allen Vierfragmentfrakturen des Oberarmkopfes sind immer die gleichen typischen Dislokationen festzustellen. Diese werden von den im Folgenden beschriebenen, an den Fragmenten inserierenden anatomischen Strukturen verursacht. u
Der M. pectoralis major zieht das Schaftfragment nach medial, wodurch es zum Abkippen des Kopfes mit Valgisierung und bei Ausbruch der Tuberkula auch zur Impaktion kommt, indem der Kopf einfach in die Defekthöhle hineinfällt oder beim Sturz aufgestaucht wird.  Das Tuberculum majus wird vom M. supraspinatus nach kranial und dorsal gezogen - wobei besonders die Dislokation nach dorsal bemerkenswert ist, weil diese auf den meisten Unfallröntgenbildern mangels Durchführbarkeit axialer Aufnahmen nicht eingeschätzt werden kann. Der M. subscapularis schließlich zieht das Tuberculum minus nach medial (Abb. 1). Bei Dreisegmentfrakturen ist das artikuläre Fragment nicht frei und es wird der gesamte Kopf vom M. subscapularis nach innen gedreht. In den meisten Fällen bleibt medial eine Periostbrücke erhalten, die für die Kopfdurchblutung ausreichen kann. Die Fraktur läuft im Durchschnitt 8mm (4-10mm) kaudal der Knorpel-Knochen-Grenze, dem Collum anatomicum, aus. Das Überleben des Kopffragments allein gewährleistet aber noch nicht ein gutes Ausheilungsergebnis. Ganz wesentlich für die Funktion ist die Wiederherstellung der muskulären Balance, was eine anatomische Rekonstruktion der gesamten Oberarmkopfregion einschließlich der Tuberkula mit den Rotatorenmanschettenansätzen verlangt. Bei der minimal-invasiven Rekonstruktion müssen Dislokationen der Tuberkula beseitigt werden. Bei der Fixation ist zumindest bedingte Übungsstabilität das Ziel, um nicht einen wesentlichen Vorteil der gedeckten Technik wieder zu verlieren. 

Und so wird's gemacht

Perkutane Reposition des Kalottenfragments über Stichinzision: Die Operation beginnt mit der Reposition des Kalottenfragments. Dies geschieht perkutan, indem das Kopffragment mit einem Raspatorium unterfahren und angehoben wird. Die Eintrittstelle des Raspatoriums liegt in der seitlichen Sicht an der Grenze vorderes/mittleres Drittel des Humeruskopfes, weil die Tuberculum-majus-Fraktur immer hier, knapp lateral des Sulcus intertubercularis, ausläuft und man diesen Bruchspalt als Zugangspforte zum Kalottenfragment benützen kann. Oft sehen wir, dass sich dann das Tuberculum majus wie von Zauberhand bewegt automatisch einpasst. Das ist so zu erklären, dass lateral häufig noch periostale Zusammenhänge bestehen und die durch Hochheben des Kopfes wieder gespannte Rotatorenmanschette diese Reposition herbeiführt.

Fixation des Kalottenfragments mit dem "Humerusblock": Die Fixation des Kalottenfragments an den Schaft erfolgt mit dem so genannten Humerusblock. Der Block wird mit einer Schraube am Schaft befestigt. Die Fixation des reponierten Kopffragments erfolgt mit zwei durch den Block und die laterale Kortikalis im proximalen Schaftanteil eingebrachte Bohrdrähte, die sich in beiden Ebenen überkreuzen. Indem die Bohrdrähte durch Festziehen kleiner Madenschrauben im Block gegen Zurückrutschen gesichert werden können, entsteht eine stabile Dreipunktabstützung (Abb. 2).

Anatomische Reposition der Tuberkula: Liegt das Tuberculum majus nicht ideal an, so besteht entweder kein periostaler Zusammenhang mit dem Schaft, oder der Periostzügel ist zu lang und es verbleibt eine Restdislokation nach dorsal. Die Feinreposition erfolgt mittels ebenfalls perkutan eingebrachter Häkchen (Abb. 3). Auch das Tuberkulum minus muss gegen den Muskelzug nach lateral und kaudal gebracht werden.

Fixation der Tuberkula mit kleinen kanülierten Schrauben: Zur Fixation der reponierten Tuberkula kommt ein spezielles Schraubensystem zur Anwendung, bei dem das Schraubenloch nicht gebohrt wird, sondern ohne Setzen eines Substanzverlustes mit einem nur an der Spitze geschliffenen Fräser verdrängend und den umgebenden Knochen kompaktierend erzeugt wird. Das erklärt den ausgezeichneten Halt dieser Schrauben auch im osteoporotischen Knochen.

Probleme bei Dreisegmentfrakturen

Obwohl von der Klassifikation her leichter eingestuft, machen Dreisegmentfrakturen bei der gedeckten Reposition nicht selten mehr Schwierigkeiten. Der M. subscapularis rotiert das ganze Kopffragment nach innen, was mit gezieltem Gegenzug mittels eines in der Sehne eingehängten Häkchens ausgeglichen werden muss (Abb. 4). Nach idealer Einpassung von Tuberculum-majus- und Tuberculum-minus-Fragmenten bleiben nur bei sehr porotischer Situation große Defekthöhlen unter dem Kalottenfragment, die zu einem Problem werden. Es kommt dann zum Zurücksinken des Kalottenfragments mitsamt den verschraubten Tuberkula entlang den Bohrdrähten und zur Perforation der Bohrdrahtspitzen durch die Kopfkortikalis. Das erfordert einen Stopp der frühfunktionellen Übungsbehandlung. Nach Stabilisierung der Situation müssen die Bohrdrähte etwa drei bis vier Wochen nach der Erstoperation in einem zweiten Eingriff ein Stück zurückgezogen werden, bevor die Physiotherapie fortgesetzt werden kann (Abb. 5). Je nach Frakturtyp und radiologischem Heilungsverlauf wird der Humerusblock (Abb. 6a und b) nach vier bis acht Wochen wieder entfernt, die Schrauben verbleiben in situ.

Vielversprechende Ergebnisse

Die minimal-invasive Reposition und Stabilisierung von Oberarmkopffrakturen mit Bohrdrähten und Schrauben wird an der Landesklinik für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie Salzburg seit 1997 durchgeführt und ständig weiterentwickelt. Der beschriebene Humerusblock kommt zusammen mit den kleinen kanülierten Schrauben seit 1999 zur Anwendung. Die Ergebnisse der ersten Nachuntersuchungsserien sind mit einem Constantscore von 91 bei Dreisegmentfrakturen und 87 bei Viersegmentfrakturen vielversprechend.  Fazit: Der Humerusblock ist bei allen subkapitalen Oberarmfrakturen indiziert, Mehrsegmentfrakturen benötigen zusätzlich eine Verschraubung der Tuberkula. Das Hauptkriterium der Operation ist nicht die Fixation, sondern die Reposition der Fragmente, die neben Geschick und einiger Erfahrung auch die genaue Kenntnis der Biomechanik dieser Frakturen erfordert. Nicht indiziert ist die gedeckte Technik bei der head splitting fracture und bei Luxationsfrakturen. Die Indikation zur primären Frakturprothese ist seit Etablierung dieser Methode kaum mehr zu stellen; die Ergebnisse der sekundären Frakturprothese wegen posttraumatischer Arthrose oder Kopfnekrose (zirka neun Prozent) sind wesentlich besser als nach primär konservativer Therapie. n

*) Dr. med. Erwin Aschauer, Prof. Dr. med. Herbert Resch, Doz. Dr. med. Paul Povacz, Landesklinik für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie Salzburg, Müllner Hauptstr. 48, A-5020 Salzburg 

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