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23. Jänner 2006

Weitsicht mit Tunnelblick?

Endoskopische versus offene Karpalbandspaltung - eine Standortbestimmung. Durch die differenzierte Wahl des Dekompressionsverfahrens können beim Karpaltunnelsyndrom das Operationstrauma und die postoperative Morbidität minimiert werden. Peter Preißler*

Das Karpaltunnelsyndrom ist in der Regel eine operativ zu behandelnde Erkrankung, will man nicht durch zu langes Zuwarten schwerwiegende Nachteile wie die irreversible Schädigung des Nervus medianus in Kauf nehmen. In den allermeisten Fällen sind Anamnese sowie klinische und elektrophysiologische Befunde so typisch, dass die Diagnose leicht gestellt werden kann. Drei Operationsmethoden stehen heute zu Verfügung (Tab. 1):

  • offene Spaltung mit einem Schnitt, der bis zum distalen Unterarm reicht,

  • offene Spaltung mit einem kleinen Schnitt in der Hohlhand, 

  • endoskopische Karpalbandspaltung.

Spalten hat Tradition

Es ist erstaunlich, dass bei einer so häufigen Erkrankung fast 100 Jahre zwischen der ersten Beschreibung eines posttraumatischen Karpaltunnelsyndroms durch Sir James Paget 1854 und der ersten pathophysiologisch und klinisch korrekten Einordnung des idiopathischen Karpaltunnelsyndroms 1947 durch Brain, Wright und Wilkinson vergingen. Lange Zeit wurden die Thenaratrophie und die sensorischen Veränderungen als Manifestation zweier verschiedener Nervenkompressionssyndrome angesehen. Phalen hat zwar nicht als erster den Karpaltunnel operativ dekomprimiert, aber er hat die ersten großen Serien veröffentlicht und wie kein anderer zur Verbreitung der Kenntnis über das Karpaltunnelsyndrom beigetragen. In den 60er Jahren wurde das Wissen hierüber allmählich Allgemeingut. Bereits früh gab es zwei Gruppen von unterschiedlichen Schnittführungen:

  • halbgeschlossene Verfahren mit proximalen oder distalen Schnitten und mehr oder weniger blinder Spaltung durch Vorschieben einer Schere,

  • offene Verfahren mit Längsschnitten über das Handgelenk hinaus.

Wegen der besseren Übersichtlichkeit und der hiermit gewonnenen größeren Sicherheit wurden die großen Schnitte von den meisten Handchirurgen favorisiert und setzten sich als Standardverfahren weitgehend durch.

Wenn offen: welche Schnittführung?

Auch die offene Karpalbandspaltung kann mit einer wesentlich kürzeren Inzision vorgenommen werden als bisher üblich. Es handelt sich hierbei um den so genannten Minischnitt, der die Handgelenksbeugefalte nicht überkreuzt. Es ist klar, dass ein kleiner Schnitt zu einer schlechteren Übersicht führt und das Risiko in sich birgt, unbeabsichtigt Nerven, Sehnen und Gefäße zu verletzen oder das Band unvollständig zu spalten (Tab. 2 und 3). Nicht ohne weiteres ist ersichtlich, warum ein kurzer Schnitt zu weniger postoperativen Beschwerden führt, da die Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung des Karpaltunnelsyndroms in jedem Fall die vollständige Karpalbandspaltung ist. Zwei Gründe sind hierfür zu nennen:

  • Eine quer zu den Hautspaltlinien liegende Inzision führt immer zu einer dickeren und wulstigeren Narbe als eine parallel dazu liegende. So findet man Narbenverdickungen immer am ausgeprägtesten über den Handgelenksbeugefalten (Abb. 2).

  • In der subkutanen Schicht, vor allen Dingen unmittelbar distal der Handgelenksbeugefalten, gibt es größere kreuzende Äste des sensiblen Hohlhandastes des Nervus medianus. Werden sie verletzt, können kleine aber schmerzhafte Neurome entstehen (Abb. 3). Beim Abstützen mit der Hand ist diese stärker belastete Zone dann sehr empfindlich. Bei manchen unnötig weit radial gelegenen Schnittführungen ist sogar der sensible Hohlhandast selbst gefährdet.

Eine der Anatomie angepasste Schnittführung, die zu wenig postoperativen Beschwerden führt, sollte daher distal der distalen Handgelenksbeugefalte beginnen, in einer nicht belasteten Zone und nicht zu weit radial liegen. Bei der Notwendigkeit einer langen Inzision erfolgt die Schnittverlängerung am Handgelenk nach ulnar hin in oder parallel zur Beugefalte und von dort aus bogenförmig auf den Unterarm (Abb. 1). Die endoskopische Karpalbandspaltung hat also zu einer Konvergenz der Techniken geführt. Die Verlaufsunterschiede der endoskopischen und der offenen sind dann nur noch gering, wenn überhaupt vorhanden.

Endoskopische Karpalbandspaltung heute 

In diese vergleichsweise wohlgefügte Welt brach 1989 die endoskopische Karpalbandspaltung ein, von Anfang an begleitet von massiven und abstoßenden kommerziellen Interessen. Die Befürworter gaben die geringeren postoperativen Beschwerden und die hierdurch bedingte schnellere postoperative Rehabilitation als wesentlichen Vorteil an. 
Zwei Methoden haben weitere Verbreitung gefunden. Sie werden benannt nach der Zahl der Inzisionen. Einmal die so genannte 2-Portal-Methode nach Chow. Sie ist technisch recht schwierig durchzuführen. Zum andern die 1-Portal-Methode nach Agee. Sie ist technisch einfacher durchzuführen und hierzulande die am häufigsten angewandte. Bei beiden Methoden werden die Instrumente in den ohnehin engen Karpaltunnel geschoben und das Band von innen nach außen, das heißt von dorsal nach palmar gespalten - mit dem Risiko der unbeabsichtigten Verletzung des Karpaltunnelinhalts. Zudem wird ein teures Einmalinstrumentarium verwendet. Um diese Nachteile zu vermeiden wurde eine eigene 1-Portal-Methode entwickelt, bei der die Instrumente über das Karpalband geschoben werden. Die Spaltung erfolgt in gewohnter Weise von außen nach innen, das heißt von palmar nach dorsal, nur die Sichtweise auf das Band ist endoskopisch (Abb. 4). Die Instrumente sind wiederverwendbar. 

Kaum endoskopische Komplikationen 

Von Anfang an wurde massive Kritik von handchirurgischer Seite an der endoskopischen Karpalbandspaltung geübt, weil all das, was der offene Zugang an Vorteilen bietet, wieder aufgegeben wird, nämlich die exakte anatomische Darstellung der Strukturen und damit die Möglichkeit, diese auch sicher zu schonen sowie die sichere Erkennung von anatomischen Varianten. Zudem wurde die Methode als riskant angesehen, da Nerven, Sehnen und Gefäßen leichter verletzt werden könnten. Trotzdem führt die offene Karpalbandspaltung nicht selten zu Komplikationen, sogar schwerwiegenden. Der geübte Endoskopiker dagegen hat erfahrungsgemäß kaum Komplikationen. Eine "Lernkurve" gibt es natürlich bei beiden Verfahren. Eine eigene prospektive Studie ergab einen Zeitvorteil von wenigen Wochen für die endoskopische Spaltung (Schnittlänge 1cm) gegenüber dem Minischnitt (Schnittlänge 2,5cm). Spätestens nach sechs Monaten sind die Ergebnisse identisch.

Fazit: Das Karpaltunnelsyndrom wird durch die vollständige Spaltung des Karpalbands behandelt. Hierfür stehen drei verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung. Die Auswahl richtet sich nach den individuellen Gegebenheiten des Patienten und nicht zuletzt auch nach der Erfahrung und den Möglichkeiten des Operateurs (s. Tab. 3). Dabei gilt: 

  • Eine zwingende Notwendigkeit, endoskopisch zu operieren, gibt es nicht. 

  • Wer endoskopisch operiert, sollte auch über genügend Erfahrung in den anderen Operationsverfahren verfügen, um bei Bedarf einen Verfahrenswechsel vornehmen zu können. 

  • Ein kurzer, das Handgelenk nicht überquerender Schnitt ist eindeutig mit einer geringeren postoperativen Morbidität verbunden als ein großer Schnitt. 

  • Falls anatomische Varianten gefunden werden oder die Übersicht schlecht ist, sollte die Indikation zur Schnittverlängerung großzügig gestellt werden.

*) Dr.med. Peter Preißler Klinik für Plastische und Handchirurgie, St. Barbara-Hospital, Barbarastraße 67, D-47167 Duisburg

Die drei gängigen Verfahren im Überblick

Offene Spaltung mit einem großen Schnitt
Der Schnitt reicht über das Handgelenk bis zum Unterarm, bietet eine gute Übersicht und ist indiziert bei rheumatischer Synovialitis, Tumoren sowie vorausgegangenen Verletzungen und Operationen. Postoperative Narbenbeschwerden durch kleine Neurome oder durch Narbenhypertrophien sind möglich.

Offene Spaltung mit einem Minischnitt 
Der Schnitt gestattet eine Inspektion des Nervs und des Karpaltunnelinhalts, häufig auch des motorischen Daumenballenastes. Gegebenenfalls kann eine Probeexzision aus der Synovialis der Flexorensehnen entnommen werden. Die Übersicht ist deutlich schlechter als bei einem großen Schnitt. Die postoperativen Beschwerden sind in der Regel nur durch die Karpalbandspaltung selbst bedingt und nicht durch die Hautnarbe.

Endoskopische Spaltung
Sie bringt die geringsten postoperativen Beschwerden mit sich. Der Inhalt des Karpaltunnels kann gar nicht oder bei der von uns favorisierten Methode nur eingeschränkt eingesehen werden. Kontraindikationen sind ein posttraumatisches Karpaltunnelsyndrom, entzündliche rheumatische Erkrankungen mit Synovialitis der Beugesehnen, Rezidive, lokale Voroperationen oder Vernarbungen nach Verletzungen.

 

Vor- und Nachteile der drei Operationsverfahren

  offen offen / Minischnitt endo- skopisch
Übersicht ++ + -
Verletzungsrisiko - +
-
+
Narbenbeschwerden + +
-
-
Schnelligkeit der 
Rehabilation
+
-
+ +
Risiko der unvollständigen Spaltung - + +

 

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