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23. Jänner 2006

Teamaufgabe kindliches Rheuma

Die juvenile chronische Arthritis ist zwar in der Regel "ein Fall" für ein kinderrheumatologisch ausgerichtetes Zentrum beziehungsweise eine Spezialklinik. Dennoch kommt dem mitbetreuenden Kinderarzt und Orthopäden neben dem Part der Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung auch Verantwortung bei der Therapieüberwachung zu. Wir fragten den Spezialisten Prof. Dr. Hans-Iko Huppertz, was im Rahmen der Therapie dieser kleinen Patienten zu beachten ist.

Die Diagnostik von Gelenkerkrankungen bei Kindern ist nicht immer leicht - welche Maßnahmen dürfen nicht fehlen?

Huppertz: Zunächst einmal muss eine septische Arthritis ausgeschlossen werden, ebenso wie eine maligne Erkrankung - so kann eine Leukämie zu Beginn mit Symptomen am Bewegungsapparat einhergehen, aber auch ein Osteosarkom oder Ewing-Sarkom. Je nach klinischem Befund sind dann auch invasive diagnostische Maßnahmen erforderlich. Eine Ausnahme ist sicher der Morbus Still: Da hier anfangs noch gar keine Arthritis vorhanden ist, man es mit Fieber ungeklärter Ursache zu tun hat, und die Kinder häufig sehr schwer krank sind, wird die Abklärung dieser Erkrankung im allgemeinen stationär durchgeführt.

Grundpfeiler der Behandlung ist ja - neben einer konsequenten Physiotherapie - die nichtsteroidale antientzündliche Therapie. Welche NSAR sind bei Kindern zu bevorzugen?

Huppertz: Sobald man der Ansicht ist, dass kindliches Rheuma vorliegt - juvenile chronische oder rheumatoide Arthritis, international heute überwiegend als juvenile idiopathische Arthritis bezeichnet - wird man mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum beginnen und diese Therapie für sechs bis acht Wochen durchführen. Stellt sich in diesem Zeitraum keine deutliche Besserung ein, sollte der behandelnde Arzt jemanden zuziehen, der sich mit dem Erkrankungsbild auskennt. Die Wahl des NSAR ist eigentlich zweitrangig. Azetylsalizylsäure ist allerdings aufgrund der geringen therapeutischen Breite, der Assoziation mit dem Reye-Syndrom und der erforderlichen hohen Einnahmefrequenz von vier Einzeldosen am Tag nicht Mittel der ersten Wahl. Geeigneter sind hier die moderneren Wirkstoffe. Man sollte als Therapeut grundsätzlich möglichst wenige Substanzen einsetzen, um so mehr Erfahrung mit einer oder zwei zu sammeln. Ibuprofen gilt als der Wirkstoff mit dem besten Nebenwirkungsprofil. Der Vorteil von Naproxen ist die geringe Einnahmehäufigkeit von nur zweimal am Tag, was sich günstig auf die Compliance auswirken dürfte.

Wie hoch muss für einen ausreichenden antiphlogistischen Effekt dosiert werden und was ist bei langfristiger Gabe von NSAR zu beachten?

Huppertz: In der Rheumatherapie geben wir 35mg/kg KG Ibuprofen, 15mg/kg KG Naproxen oder 2-3mg/kg KG Diclofenac. Nebenwirkungen bei Kindern sind selten, auch am Gastrointestinaltrakt. Gelegentlich treten Konzentrationsstörungen oder Hyperaktivität auf.

Wo sehen Sie den Stellenwert der COX-2-Hemmer in der Kinderrheumatologie?

Huppertz: Mit dem mäßig selektiven Vertreter dieser Gruppe, Meloxicam, gibt es erste positive Erfahrungen. Die neueren hochselektiven COX-2-Hemmer sollten jedoch im Kindesalter noch nicht eingesetzt werden: Zum einen besitzen wir praktisch keine Erfahrung damit und das Gefahrenpotenzial kann im Entwicklungsalter anders als beim Erwachsenen sein. Zum anderen ist es fraglich, ob wir diese Option im Kindesalter überhaupt brauchen, da die gefürchteten Nebenwirkungen am Magen, denen man hiermit ausweichen will, bei den kleinen Patienten äußerst selten auftreten.

Mit NSAR ist die Krankheit in der Mehrzahl der Fälle nicht ausreichend beherrscht. Vielfach werden dann intraartikuläre Steroide empfohlen. Wo liegen hier Altersbeschränkungen und wie häufig kann diese Therapie angewendet werden?

Huppertz: Bei den intraartikulären Steroiden gibt es keine Altersbeschränkungen. Wir haben sie auch Kindern unter zwölf Monaten injiziert, die Methode ist - sofern sie in Zentren mit viel Erfahrung durchgeführt wird - mit geringen Nebenwirkungen belastet.

Bei Erwachsenen gibt man heute frühzeitig Basistherapeutika - ist dies auch bei Kindern vertretbar?

Huppertz: Ja. Konkret heißt dies: Wenn NSAR nach sechs bis acht, spätestens zehn Wochen keine durchgreifende Besserung gebracht haben, muss man die Therapie erweitern. Bei der Oligoarthritis sind dies eben die genannten lokal applizierten Steroide. Wo dies nicht möglich ist, wird man immer auf ein Basismedikament zurückgreifen. Bei der Polyarthritis wird man ohnehin sehr kurzfristig, eventuell auch bereits vor Ablauf der genannten sechswöchigen Frist, mit Methotrexat (MTX) beginnen und eventuell zusätzlich Kortikoide einsetzen. Normalerweise erfolgt dies low-dose oral als so genanntes bridging agent. Damit wird die Zeit überbrückt, bis MTX als langsam wirkendes Medikament seine Wirkung entfalten kann, was etwa zwei bis drei Monate dauert. Auch beim MTX gibt es keine Altersbegrenzungen. Das Medikament ist für diese Indikation nicht zugelassen, aber dennoch Therapie der Wahl.

Wie lange wird es maximal bei Kindern eingesetzt?

Huppertz: Es wird empfohlen, Methotrexat mindestens ein Jahr über das Verschwinden aller Symptome hinaus zu geben. Nicht selten brechen Eltern die Therapie aber eher ab. 

Welche anderen langsam wirkenden Antirheumatika kommen noch in Frage - sofern Chloroquin bzw. Hydroxychloroquin nicht ausreichen?

Huppertz: Chloroquin ist im allgemeinen durch Hydroxychloroquin ersetzt worden; tatsächlich hat dieses ein sehr gutes Nebenwirkungsprofil. Die gefürchteten Komplikationen am Auge treten bei adäquater Dosierung wenn, dann erst nach mehreren Jahren auf, also in einem Alter, in dem die Augenuntersuchung auch einfacher durchzuführen ist. Da es sich um ein sehr mildes Medikament handelt, dauert es aber auch sehr lange, bis überhaupt eine Wirkung eintritt. Manchmal wird diese erst rückwirkend erkennbar, wenn man die Substanz wieder absetzt. Mit Sulfasalazin gibt es gute Erfahrungen, insbesondere bei Jugendlichen. Es wirkt besonders gut, wenn die Patienten HLA-B27-positiv sind und verursacht auch nur relativ geringe Nebenwirkungen - man muss natürlich auf Leberwerte und Blutbild achten. Orales Gold ist wahrscheinlich wirkungslos, das parenterale ein sehr nebenwirkungsträchtiges Medikament. Wir setzen es allenfalls bei der sehr seltenen, rasch progredienten Rheumafaktor-positiven Polyarthritis ein, die sich meist erst bei älteren Kindern manifestiert. Auch, um mögliche Nebenwirkungen zu kupieren, wird diese Medikation immer von niedrig dosierten Steroiden begleitet. 

Auch Azathioprin und sogar Cyclosporin werden ja bei destruierenden Polyarthritiden zum Teil eingesetzt.

Huppertz: Azathioprin wird im allgemeinen gut vertragen. Die niedrigen Dosen, die beim kindlichen Rheuma eingesetzt werden (2mg/kg KG) führen selten zu Blutbildveränderungen. Nur bei einzelnen Patienten, die es nicht gut verstoffwechseln, können auch schwerere Nebenwirkungen auftreten. Auch Cyclosporin A ist prinzipiell gut verträglich, sofern die Dosis von 5mg/kg KG nicht überschritten wird; initial sollte hier eine Serumspiegelbestimmung gemacht werden.

Welche Maßnahmen zur Therapieüberwachung sind beim Einsatz der verschiedenen Basismedikamente obligat?

Huppertz: Meist werden zu häufig Laborkontrollen vorgenommen, was Eltern und Kinder unnötig vor harmlosen oder seltenen Nebenwirkungen ängstigt. Wenn eine stabile Situation erreicht ist, kann das zeitliche Intervall, in dem die Laborwerte zu bestimmen sind, von anfangs einem Monat auf bis zu sechs Monate verlängert werden.

Gibt es Neuentwicklungen, die speziell auch in der Kinderrheumatologie Hoffnung machen?

Huppertz: Etanercept als einer der TNF-a-Rezeptorantagonisten, der für Kinder zugelassen ist, ist sicher eine Option für schwere Fälle. Für den Einsatz dieser Medikamente im Kindesalter gibt es Richtlinien, die man beachten sollte. Zu Leflunomid sind bei Kindern bisher nur Kasuistiken publiziert worden; dies ist sicher eine interessante Substanz, die nicht nur in der Monotherapie, sondern, weil sich das Nebenwirkungsspektrum mit dem von MTX nicht überschneidet, auch als Kombinationstherapie in Frage kommt. In den letzten Jahren gab es verschiedene Therapieversuche mit einer Stammzelltransplantation. Nachdem vier von 23 dieser Kinder europaweit verstarben, ist diesbezüglich sicher größere Zurückhaltung gefordert. Das Zentrum Utrecht/Niederlande ist weiterhin der Überzeugung, dass Stammzellen ein guter Ansatz seien - aber für sehr ausgewählte Patienten. Der Stellenwert der Methode ist bisher unbekannt.

Asymptomatische Iridozyklitiden sind insbesondere bei der frühkindlichen Oligoarthritis häufig. Wie engmaschig sollten die Kinder ophthalmologisch untersucht werden?

Huppertz: Eine Empfehlung für Kinder mit frühkindlicher Oligoarthritis fordert die Vorstellung beim Augenarzt alle acht Wochen, also sechsmal im Jahr. Ab einem Alter von acht Jahren oder bei Bestehen der Arthritis seit fünf Jahren kann man die Untersuchungshäufigkeit auf alle drei bis vier Monate verringern. Grundsätzlich sollte jedes Kind mit schwerer chronischer Gelenkerkrankung einmal im Jahr augenärztlich inspiziert werden, weil das Auge ja sowohl im Rahmen der Grundkrankheit als auch der Therapie beteiligt sein kann. 

Können die kleinen Patienten normal geimpft werden?

Huppertz: Das Hauptproblem ist, dass die Impfung mit Totimpfstoffen unter Umständen nicht gut angeht. Das heißt, man wird, wenn die immunsuppressive Therapie beendet ist, einzelne Impfungen nachholen müssen, obwohl man sie fristgerecht und komplett durchgeführt hat. Dass ein Krankheitsschub ausgelöst wird, ist theoretisch möglich, aber außerordentlich unwahrscheinlich. Zudem ist dies natürlich immer in Relation zu den möglichen schlimmen Folgen impfpräventabler Erkrankungen zu sehen! Anders verhält es sich mit den Lebendimpfungen, also der Masern- Mumps-Röteln-Impfung: Auch wenn die Immunsuppression, die man beispielsweise mit der niedrigen oralen Dosierung von Methotrexat induziert, in dieser Hinsicht wahrscheinlich völlig harmlos ist, sollte man beim jetzigen Wissensstand, das heißt solange es keine Daten dazu gibt, die MMR-Impfung vorsichtshalber verzögern. Unter niedrig dosierten Steroiden ist diese Impfung kein Problem, erst ab Dosen um 2mg Prednison/kg KG/Tag würde man auch darunter von einer MMR-Impfung absehen.

Das Interview führte Waldtraud Paukstadt, München

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