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19. Jänner 2006

Biologicals etablieren sich bei Morbus Bechterew

Die TNF-alpha-Blocker etablieren sich zunehmend in der Behandlung von Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis, AS) und zeigen eine anhaltend gute Wirksamkeit. Bei AS sind die zumeist jungen Patienten von einer Verknöcherung und Versteifung der Wirbelsäule bedroht, was mit starken Schmerzen und erheblichen Einbußen der Lebensqualität einhergeht. Die Erkrankung kann auch auf Augen, Herz, Lunge oder Niere übergreifen. Solange die Ursachen der AS noch im Dunklen liegen, ist eine ursächliche Behandlung unmöglich. Mithilfe einer medikamentösen Therapie wird vor allem die Eindämmung der Symptomatik angestrebt. Bislang war die Bandbreite verfügbarer Substanzen dürftig. Lange Zeit waren NSAR aufgrund ihrer entzündungshemmenden Eigenschaften die Spitzenreiter. Reicht die Wirkung der NSAR nicht aus, können zusätzlich Analgetika verabreicht werden. Nun steht eine weitere Option zur Verfügung: TNF-alpha-Hemmer. TNF-alpha (Tumor-Nekrose-Faktor-alpha) ist ein körpereigenes, immunmodulierendes Zytokin und kann Entzündungsreaktionen im Körper initiieren oder intensivieren, indem es beispielsweise B- und T-Zellen aktiviert bzw. als Signaltransduktor wirkt. Bei den derzeit zur Verfügung stehenden TNF-alpha-Hemmern gibt es zwei mögliche Wege. So ist der Wirkstoff Etanercept in seinem Aufbau dem natürlichen TNF-alpha-Rezeptor sehr ähnlich und hat für das Zytokin mehr Anziehungskraft als die natürliche zelluläre Andockstelle. Dadurch wird die Entzündungsreaktion kompetitiv durchbrochen. Bei der zweiten Möglichkeit bindet ein gentechnisch hergestellter mono­klonaler Antikörper an das TNF-Molekül, das daraufhin nicht mehr an den Rezeptor binden kann.

Verbesserung um 50 %

Prof. Dr. Joachim Sieper, Charité Berlin, verwies auf die gute Wirksamkeit der TNF-alpha-Hemmer bei schwer therapierbarer AS: „Die Hälfte der Patienten zeigt eine 50-prozentige Verbesserung der Krankheitsaktivität. Andere Substanzen wie etwa Glukokortikoide, die bei ähnlichen chronisch entzündlichen Erkrankungen ansonsten eine gute Wirkung zeigen, versagen bei AS.“ Sieper zitierte eine Studie (Lancet 359, 2002, 1187), die diese Beobachtungen belegt: Der monoklonale TNF-alpha-Hemmer Infliximab wurde 70 AS-Patienten, die trotz NSAR-Therapie starke Rückenbeschwerden und eine eingeschränkte Wirbelsäulenbeweglichkeit hatten, placebokontrolliert verabreicht. Nach zwölf Wochen waren bei 53 Prozent der Infliximab-Patienten die Beschwerden um mindestens 50 Prozent im Vergleich zum Ausgangswert vermindert. 20 Prozent der Patienten mit Verum waren über den gesamten Beobachtungszeitraum anhaltend beschwerdefrei. In der Placebogruppe hingegen nahmen die Beschwerden nur bei neun Prozent ab. Die Besserung der Symptome setzte bei Infliximab in der Regel nach wenigen Tagen ein. Neben der Abnahme der Beschwerden verbesserten sich außerdem Lebensqualität und Beweglichkeit der Wirbelsäule. Langzeitstudien bestätigen die Hoffnung, dass der Effekt der TNF-alpha-Hemmer auch über Jahre anhält. Das Ansprechen auf TNF-alpha-Blocker scheint laut Sieper mit dem Ausgangswert des C-reaktiven Proteins (CRP) direkt proportional zu steigen. So kam eine Studie zum Ergebnis, dass die Therapie mit den Biologicals bei etwa 45 Prozent der AS-Patienten mit einem CRP-Ausgangswert von 6,5 mg/l zu einer Besserung der Beschwerden um die Hälfte führte. Bei einem Ausgangs-CRP von 12 mg/l lag die Responderrate bei etwa 50 Prozent, bei einem CRP von 68 mg/l schon bei 80 Prozent.

Frühe Therapie bremst Krankheitsprogression

Besonders wichtig sei der Zeitpunkt des Therapiebeginns, betonte Sieper: „Die protektive Wirkung einer frühen Therapie ist gar nicht hoch genug einzuschätzen. Eine Studie mit 25 AS-Patienten, denen das Biological Etanercept verabreicht wurde, zeigte, dass eine mit MRT nachgewiesene Entzündungsreaktion in den Sakroiliakal-Gelenken stark reduziert werden kann. Je früher wir beginnen, umso eher können wir den Krankheitsfortschritt bremsen. Das trifft vor allem auf AS mit schwerem Verlauf zu. Leider wird bei chronischen Rückenschmerzen viel zu spät an einen Morbus Bechterew gedacht.“ Hinweise für einen Benefit einer frühen Behandlung gibt es, stichfeste Daten sind allerdings noch keine in Sicht. Fazit: Diese Ergebnisse sind umso wichtiger, da es bisher für die AS keine allgemein akzeptierte Basistherapie gab. Therapiegoldstandard waren über eine lange Zeit hinweg NSAR. Bringen diese keinen nennenswerten klinischen Fortschritt und schreitet AS weiter fort, soll die Gabe von TNF-alpha-Hemmern ins Auge gefasst werden.

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