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19. Jänner 2006

Höheres Myokardinfarkt-Risiko ist Klasseneffekt der NSAR

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), inklusive der vieldiskutierten Coxibe, erhöhen das Risiko für einen Myokardinfarkt (MI). Daten aus der bisher größten Studie zu diesem Thema präsentierte Prof. Dr. Gurkirpal Singh von der Stanford University Medical School anlässlich des Jahreskongresses der Europäischen Rheumaliga EULAR 2005 in Wien. „Es ist jetzt klar, dass sowohl COX-2-Hemmer als auch NSAR das Risiko von Herz-Kreislauf-Komplikationen erhöhen können“, fasste Prof. Singh das wesentlichste Ergebnis seiner Studie zusammen. Der Professor für Gastroenterologie und Hepatologie analysierte für seine Untersuchung die Daten von mehr als 650.000 RheumapatientInnen über 18 Jahren, die zwischen Jänner 1999 und Juni 2004 mit Coxiben oder herkömmlichen NSAR behandelt worden waren. Dabei stellte sich heraus, dass eine Reihe von NSAR das kardiale Risiko erhöhen kann. Dazu gehören etwa Ibuprofen, Meloxicam oder Diclofenac. Unter den COX-2-Hemmern beobachtete Singh bei Rofecoxib ein um 32 Prozent erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt, unter Celecoxib lag das Risiko immerhin noch bei neun Prozent.

Höhere Dosis bedingt höheres Risiko

„Das Problem ist jedenfalls dosisabhängig“, stellte Singh im Rahmen seiner Studienpräsentation fest. „In hohen Dosierungen können sowohl NSAR als auch Coxibe das Herz-Kreislauf-Risiko bei Rheumapatienten erhöhen.“ Bei einer täglichen Dosis von 12,5 mg Rofecoxib liegt das MI-Risiko in Singhs Studie bei 1,16. Erhöht sich die Dosierung auf 50 mg pro Tag, steigt auch das Risiko für einen Herzinfarkt um mehr als das Doppelte, nämlich auf 2,4 an. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine kürzlich präsentierte englische Studie, bei der die Epidemiologin und praktische Ärztin Prof. Dr. Julia Hippisley-Cox und ihre Kollegin Dr. Carol Coupland 9.218 HerzinfarktpatientInnen untersucht haben. Die Forscherinnen überprüften, ob die PatientInnen vor ihrem ersten Myokardinfarkt Coxibe oder NSAR, wie etwa Ibuprofen oder Diclofenac, erhalten hatten.

Deutlich mehr Infarkte

Auch nach Berücksichtigung verschiedener anderer Risikofaktoren für einen Herzinfarkt bei den untersuchten Patienten stellten Hippisley-Cox und Coupland eine um 24 Prozent erhöhte Herzinfarktrate bei jenen Patienten fest, die in den drei Monaten vor ihrem Infarkt Ibuprofen erhalten hatten. Bei Diclofenac-PatientInnen waren Infarkte sogar um 55 Prozent häufiger als in der Kontrollgruppe. Bei jenen Patienten, die das im Vorjahr vom Markt genommene Rofecoxib erhalten hatten, traten um 32 Prozent mehr Herzinfarkte auf.

Achtung bei Älteren

In der Altersgruppe der über 65-Jährigen Patienten habe die Behandlung mit Diclofenac laut Statistik einen zusätzlichen Herzinfarkt pro 521 Patienten verursacht, bei Rofecoxib lag das Verhältnis bei 1 zu 695, bei Ibuprofen bei 1 zu 1.005. „Natürlich können andere Erklärungen für diese Erhöhung des kardialen Risikos unter NSAR-Therapie nicht ausgeschlossen werden“, so Hippisley-Cox. Aber die Ergebnisse seien ein ausreichender Hinweis für die Notwendigkeit, die Herz-Kreislauf-Sicherheit aller NSAR neu zu untersuchen.

Risiko evaluieren

Eine Empfehlung, NSAR beziehungsweise COX-2-Hemmer nicht mehr einzusetzen, wollten allerdings weder Hippisley-Cox noch Singh abgeben. Die Studiendaten zeigen aber, dass das individuelle Risikoprofil jedes Patienten eine maßgebliche Rolle bei der Verschreibung und Dosierung von Schmerzmitteln spielt. „Das Risikoprofil jedes einzelnen Patienten muss deutlich stärker in die Entscheidung für oder gegen ein bestimmtes Schmerzmittel einfließen“, gab Singh zu bedenken. Dazu gehört eine genaue Abklärung des grundsätzlich vorliegenden Risikos für Myokardinfarkt, vor allem bei älteren Rheumapatienten. Auch das Risiko für gastrointestinale Komplikationen und Blutungen muss vor einem NSAR- beziehungsweise Coxib-Einsatz für jeden Patienten genau abgeklärt werden.

Leitlinien fehlen

Zu einer massiven Verunsicherung bezüglich des Einsatzes von NSAR und Coxiben trägt laut Prof. Dr. Carlo Patrono von der pharmakologischen Abteilung an der Universität Rom das Fehlen evidenzbasierter Leitlinien bei. Patrono riet in seinem Statement bei einem Coxib-Symposium im Rahmen des EULAR zu einer internationalen Konsensus-Gruppe, die die vorhandenen Studien genau unter die Lupe nehmen und gemeinsam so rasch wie möglich ein Konsensus-Papier zum optimalen Einsatz der Schmerzmittel in der Rheumatherapie erarbeiten sollte. Einigkeit herrschte unter den Experten beim EULAR-Kongress bezüglich der Länge einer NSAR-Therapie: So lange wie nötig, aber so kurz wie möglich.

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