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19. Jänner 2006

Kinderwunsch bei Rheuma

Eine Frau mit einer immunologischen Erkrankung steht vor schwierigen Entscheidungen, wenn sie sich entschließt, ihren Kinderwunsch umzusetzen. So sind einige antirheumatisch wirksame Substanzen für das ungeborene Leben höchst gefährlich. Doch die Erkrankung der Mutter darf während einer Schwangerschaft nicht vernachlässigt werden. Auf dem EULAR 2005 in Wien wurde ein Überblick über die Dos und Don‘ts bei Schwangerschaft und Rheuma präsentiert. Bei schwangeren Frauen mit immunologischen Erkrankungen ist das Ansprechen auf diverse Antirheumatika kaum vorhersehbar. Bei derselben Frau können zwei Schwangerschaften mit denselben Medikamenten völlig unterschiedlich verlaufen. Die medikamentöse Therapie steht im Spannungsfeld, einerseits den Fetus vor toxischen Nebenwirkungen der Antirheumatika zu schützen und andererseits die Mutter vor Krankheitsschüben und einem Fortschreiten der rheumatischen Erkrankung zu bewahren. Zusätzlich muss genau darauf geachtet werden, welche Substanzen an Frauen im gebärfähigen Alter beziehungsweise mit Kinderwunsch verabreicht werden, da bei manchen Präparaten toxische Metaboliten nach dem Absetzen noch lange im Organismus verbleiben.

Uneingeschränkte Empfängnisfähigkeit

Viele Frauen sind verunsichert, ob sich trotz akuter Rheumatherapie ihr Kinderwunsch erfüllen lässt und wollen zuvor über das Komplikationsrisiko aufgeklärt werden. Um die Frauen zu beruhigen, kann die Statistik bemüht werden: Die Empfängnisfähigkeit von Patientinnen mit rheumatoider Arthritis (RA) ist nicht eingeschränkt. Laut Studien dauert es nur durchschnittlich zwei Monate länger als bei Gesunden, bis eine Schwangerschaft eintritt. Die RA selbst hat keinen Einfluss auf die Entwicklung des Kindes – es kommt in der Regel gesund zur Welt. Bei Patientinnen mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) ist die Empfängnisfähigkeit nur bei starker Krankheitsaktivität vermindert. Allerdings liegt die statistische Gefahr einer Totgeburt beziehungsweise Fehlgeburt deutlich höher als bei der RA. Daher sollten SLE-Schwangerschaften engmaschig überwacht werden. Bei Frauen mit systemischer Sklerodermie hingegen ist die Empfängnisfähigkeit nur geringfügig verringert und eine Gravidität hat keinerlei Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf. Die Risiken für Mutter und Kind sind vertretbar, wenn die Schwangere auch hier lückenlos beobachtet wird.

Kortison im akuten Schub

Prof. Dr. Ricard Cervera vom Department of Autoimmune Diseases des Hospital Clínic in Barcelona, Spanien, gab einen medikamentösen Überblick über die Do‘s und Donot‘s bei Schwangerschaft und Rheuma. So sind Kortikoide notwendig, um schwere Krankheitsschübe zu verhindern. Hohe Dosen (1–2 mg/kg) im ersten Trimenon sind wegen des hohen Risikos nicht empfehlenswert. Bei nicht ausreichendem Ansprechen können im ersten und zweiten Trimenon zusätzlich entzündungshemmende, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) hinzugezogen werden. Doch Cervera warnte vor dem späten Einsatz der NSAR, da diese gerade in der fortgeschrittenen Gravidität kardiale (durch vorzeitiges Schließen des Ductus arteriosus Botalli) und renale Schädigungen beim Fetus hervorrufen können. Die Gabe von NSAR bis zur 32. Schwangerschaftswoche ist allerdings unbedenklich. Ähnliche Nebenwirkungen sind auch bei selektiven COX2-Hemmern der neuen Generation zu erwarten. Cervera bezeichnete vor allem die Basistherapie mit Sulfasalazin als sicher, besonders in Kombination mit Folsäure. Für die Antimalariamittel Chloroquin und Hydroxychloroquin bestehen ebenfalls keine Bedenken. Zeichnet sich dennoch eine Verschlechterung der rheumatischen Erkrankung ab, kann in der Schwangerschaft auch Azathioprin zur Basistherapie verwendet werden, allerdings nur, wenn die tägliche Dosis 2 mg/kg Körpergewicht nicht überschreitet. Des Weiteren kann Ciclosporin in Betracht gezogen werden, jedoch mit dem Risiko einer Frühgeburt. Die Datenlage für neue Substanzen wie TNF-alpha-Hemmer bei Schwangeren ist derzeit noch sehr unbefriedigend. In den USA wird diese Substanzklasse in Hinblick auf das Risiko für eine Schwangerschaft in die Klasse B eingestuft. Das heißt, dass es aus Tierexperimenten keine Hinweise auf eine Schädigung für den Fötus im Mutterleib gibt, aber weitere Informationen über Schwangerschaften beim Menschen nicht vorliegen. Daher sollten diese Präparate erst in Betracht gezogen werden, wenn andere Mittel versagt haben.

Verabreichungsverbote

Bei Methotrexat gilt nicht nur ein striktes Verabreichungsverbot während der Schwangerschaft. Die Arzneien müssen bereits drei bis sechs Monate vorher abgesetzt werden. Das strenge Nein gilt aufgrund der starken Teratogenität auch für Männer mit Kinderwunsch. Leflunomid ist wegen der chemischen Verwandtschaft zu Thalidomid besonders gefährlich und kann als wirksamer Metabolit zwei Jahre im Körper persistieren. Daher muss zwischen der Leflunomid-Therapie und einer Schwangerschaft unbedingt ein Mindestabstand von zwei Jahren eingehalten werden. Wenn nicht gestillt wird, können nach der Geburt alle antirheumatischen Medikamente ohne Einschränkung wie vor der Schwangerschaft wieder eingesetzt werden. Allerdings ist die Datenlage bei der Gabe von Antirheumatika während des Stillens noch dürftig. Daher wird generell empfohlen, während der Stillperiode auf die Einnahme zu verzichten. Für Cortison, Sulfasalazin und die Antimalariamittel (Chloroquin, Hydroxychloroquin) gelten diese Einschränkungen ebenfalls, da diese Substanzen in der Muttermilch nachgewiesen wurden und beim Säugling möglicherweise zu Komplikationen führen.

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