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19. Jänner 2006

Frühstadien der Arthritis nicht unterschätzen

Erstsymptome sind keinesfalls harmlos, sie weisen auf den Beginn mitunter schwerwiegender Krankheiten hin. Am Anfang rheumatischer Erkrankungen stehen häufig wenig differenzierte Frühmanifestationen, die von Arzt und Patient mitunter falsch eingeschätzt werden. Dessen ungeachtet sind Behandlungserfolge tendenziell umso eher zu erzielen, je früher die Diagnose und damit eine richtige Therapie erfolgt.

Erste Krankheitsanzeichen rechtzeitig wahrnehmen

Im Rahmen der Jahrestagung der Europäischen Rheumaliga EULAR 2005 im Wiener Austria Center wurde das Augenmerk der Experten auf die ersten Anzeichen rheumatischer Erkrankungen gelenkt. Der klinische Verlauf kam dabei ebenso zur Sprache wie aktuelle Möglichkeiten zur Intervention und deren Aussicht auf Erfolg. Prof. Dr. Tom Huizinga von der Early Arthritis Clinic, Leiden, Niederlande, beschäftigte sich speziell mit der Therapie der frühen Arthritis: „Patienten mit undifferenzierter Arthritis zeigen weniger Krankheitsaktivität als jene mit chronischer Polyarthritis (cP). Dennoch handelt es sich nicht um eine milde Krankheit. Bei etwa 40 Prozent der Fälle kommt es zu einer Rückbildung der Erkrankung, während ebenso bis zu 40 Prozent in eine cP übergehen. Letztere zeigen dann einen ähnlichen Verlauf wie de-novo aufgetretene Manifestationen der CPA.“ An der Early Arthritis Clinic wurden 936 Patienten mit Erstmanifestation einer Arthritis beobachtet: 205 Patienten (22 Prozent) erfüllten im Follow-up die Kriterien einer cP, während bei 346 Patienten (37 Prozent) eine frühe undifferenzierte Arthritis diagnostiziert wurde. Huizinga beschreibt das Multi­ple-Hit-Modell der chronischen Polyarthritis, bei dem angenommen wird, dass mehrere Faktoren Schritt für Schritt zur Gelenksschädigung führen: Immunologische Faktoren wie Autoantikörper tragen demnach ebenso zur Pathogenese der cP bei wie Veränderungen der synovialen Fibroblasten.

Der frühzeitige Einsatz von Methotrexat ist essenziell

„Nichtsteroidale Antirheumatika sind gegen die Beschwerden bei früher Arthritis zwar gut wirksam, für eine kurative Behandlung scheint jedoch der frühzeitige Einsatz von Methotrexat essenziell zu sein“, betonte Huizinga. Eine von ihm präsentierte Studie mit 110 Patienten mit undifferenzierter Arthritis zwischen 42 und 59 Jahren verglich die Wirksamkeit von Methotrexat gegen Placebo. Die Aussage der Untersuchung war eindeutig: Während in der Placebogruppe bei 16 Prozent der Patienten eine Remission erzielt werden konnte, erreichte Methotrexat eine Remissionsrate von 34 Prozent. Umgekehrt entwickelten 25 von 55 Patienten unter Placebo eine cP, während dies in der ebenfalls 55 Patienten umfassenden Methotrexatgruppe nur bei 20 der Fall war.

Rechtzeitige Therapie lohnt sich auch finanziell

Aber auch wenn eine chronische Polyarthritis entsteht, ist Methotrexat die richtige Therapie: Mary A. Quinn von der Academic Unit of Musculosceletal Diseases, Leeds, UK, stellte eine Studie zur Therapie der frühen cP vor und zeigte, dass eine Monotherapie mit Metho­trexat erfolgreich ist. Quinn: „Im Gegensatz dazu konnte der alleinige Einsatz des TNF-α (Tumor-Nekrose-Faktor-alpha)-Blockers Infliximab die Gelenksschädigung nicht unterbinden. In Kombination mit Methotrexat konnten hingegen gute Erfolge erzielt werden, vorausgesetzt Infliximab wurde verhältnismäßig hoch dosiert.“ Vor dem Hintergrund wirksamer Therapiestrategien bei Frühmanifestationen fasste Huizinga auch wirtschaftliche Aspekte zusammen: „Die rechtzeitige Behandlung lohnt sich für den Kostenträger: Jeder vermiedene Fall von cP spart etwa eine halbe Million Euro an Folgekosten ein.“

Jeder fünfte Psoriatiker entwickelt eine Arthritis

Bis zu 17 Prozent aller Psoriasispatienten entwickeln im Laufe ihrer Erkrankung eine Arthritis (Abbildung). So verwundert es nicht, dass für fünf bis 13 Prozent aller frühen Synovitiden eine Psoriasis-Arthritis (PsA) verantwortlich gemacht werden konnte. Eine Assoziation mit der HIV-Infektion trägt dazu bei, dass vor allem in Afrika immer mehr Fälle von PsA auftreten. Oliver Fitzgerald, Universität Dublin, erklärte die diagnostischen Kriterien der frühen PsA: „Die Krankheit zeichnet sich durch entzündliche Rückenschmerzen, Arthritis oder Enthesitis bei negativen Rheumafaktoren aus. Eine begleitende Psoriasis fehlt in 20 Prozent der Fälle oder tritt mitunter nur minimal auf. Das Ausmaß der Hautmanifestationen steht in keiner Beziehung zur Ausprägung der Krankheit an den Gelenken. Poly- und oligoartikuläre Verteilungsmuster sind ebenso möglich wie seltenere Formen mit Befall einzelner Gelenke.“ Patienten mit PsA präsentieren sich in der Regel subakut erkrankt, die Beeinträchtigung der Gelenksfunktionen ist im Vergleich zu anderen Arthritiden milde. „Remissionen sind hingegen seltener zu erwarten“, warnte Fitzgerald vor einer Unterschätzung dieser Krankheit: „Blutsenkung und CRP spiegeln die Aktivität der PsA wider. Es kann im Follow-up immer wieder zu einem explosionsartigen Anstieg der Entzündungsparameter und klinischer Verschlechterung kommen.“

Pathomechanismen der Psoriasis-Arthritis

Die Pathomechanismen der PsA sind nur zum Teil bekannt: Beispielsweise sind einzelne HLA-Typen mit einem progredienten Krankheitsverlauf assoziiert. Auch Infektionen mit HIV oder Streptokokken der Gruppe A sowie Verletzungen können mit dem Auftreten der PsA in Verbindung gebracht werden. „Das zentrale Zytokin der Gelenkszerstörung ist TNF-α, ebenso konnte bereits bei frühen Manifestationen eine Beteiligung der proinflammatorischen Interleukine 1, 6 und 15 nachgewiesen werden“, erklärte Fitzgerald. Der chronische Charakter der PsA zeigt sich besonders daran, dass es häufig selbst unter immunsuppressiver Therapie zu einem Fortschreiten der radiologischen Zeichen wie Erosionen, Gelenksspaltverengungen und Periostitis kommt. Fitzgerald sah künftige Forschungsschwerpunkte in einer Optimierung und Intensivierung therapeutischer Ansätze: „Es werden Langzeitstudien benötigt, die den Stellenwert der Therapieverfahren wissenschaftlich beurteilen. Schon heute werden von der CASPAR-Gruppe (Classification of Psoriatic Arthritis Group) unter der Leitung von Philip Helliwell in 25 Ländern Patientendaten zur PsA gesammelt.“

Frühe Manifestationen der Spondyloarthritis

Bei den Spondyloarthritiden werden axiale Manifestationen, welche zwischen 70 und 85 Prozent der Fälle ausmachen, von selteneren peripheren Formen unterschieden. Der Berliner Rheumatologe Martin Rudwaleit vom Universitätsklinikum Charité berichtete über Erfahrungen bei der Diagnostik und Therapie früher Stadien dieser Erkrankungen: „Aus unserer Sicht definiert sich eine frühe axiale Spondyloarthritis über beginnenden Rückenschmerz bei vorerst fehlenden radiologischen Zeichen. Im Verlauf von etwa fünf bis zehn Jahren treten im Wirbelsäulenröntgen die Merkmale einer Sacroileitis auf. Schon viel früher können aktive entzündliche Prozesse im Magnetresonanztomogramm erkannt werden.“ Als Faktoren, die mit einer raschen Progression der Erkrankung assoziiert sind, konnten das männliche Geschlecht und eine Mitbeteiligung des Hüftgelenks erkannt werden. „Der Therapieerfolg ist bei frühzeitigem Beginn ausgezeichnet. Im Vergleich zum chronischen Rückenschmerzsyndrom gibt es hocheffiziente Therapieoptionen“, betonte Rudwaleit. Möglichst intensive physikalische Therapie und nichtsteroidale Antirheumatika sind sinnvoll, 60 bis 80 Prozent der Patienten sprechen auf diese Behandlung an. Wenn nichtsteroidale Antirheumatika als alleinige Therapie nicht ausreichen, stehen TNF-α-Inhibitoren wie Infliximab und Etanercept zur Verfügung. Sie bremsen die Krankheitsaktivität nachhaltig und führen zu einer anhaltenden Besserung der klinischen Situation, welche durch funktionelle Parameter wie den BASFI-Index (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) belegbar ist. Antirheumatika wie Methotrexat oder Cyclophosphamid sind bei der axialen Spondyloarthritis in der Regel nicht wirksam, sie kommen jedoch bei den peripheren Formen zum Einsatz.

Bisphosphonate und TNF-alpha-Blocker

Der therapeutische Wert der Bisphosphonate wird unterschiedlich positiv eingeschätzt: Während sie von Maksymovich et al. als effektiv beurteilt wurden, konnten andere Untersucher wie Hailbel et al. nur geringe Effekte nachweisen. „Der beste Prognosefaktor ist die Krankheitsdauer. Je früher ein Patient behandelt wird, desto größer sind die Heilungschancen“, relativierte Rudwaleit: „Voraussetzungen für die Indikation eines TNF-α-Blockers sind heute neben einer korrekten Diagnose das Vorhandensein radiologischer Veränderungen sowie ein Therapieversagen von mindestens zwei NSAR. Wichtig ist auch zu beachten, dass die TNF-α-Blockade beim chronischen Rückenschmerzsyndrom unwirksam ist.“ Der Einsatz von TNF-α-Blockern ist derzeit nur bei radiologisch manifester Spondylitis ankylosans zugelassen. Ob durch eine Blockade von TNF-α auch radiologische Veränderungen gebessert werden, ist derzeit noch nicht gesichert, eine Verzögerung der Progression wird jedoch mit hoher Wahrscheinlichkeit angenommen. Erste Placebo-kontrollierte Studien bei Patienten ohne radiologische Manifestationen sind bereits im Gange und lassen neue Daten in diesem potenziellen Indikationsgebiet erwarten.

Dr. Alexander Lindemeier, rheuma plus 2/2005

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