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19. Jänner 2006

Europäische Leitlinien zur Gicht

Muss bei einer Hyperurikämie sofort gegen Gicht therapiert werden? Welche therapeutischen Mittel sind derzeit Goldstandard und wie hoch sollen sie dosiert werden? Diese und andere Fragen werden von den lange erwarteten europäischen Leitlinien zur Behandlung der Gicht beantwortet. Die Gicht ist eine Stoffwechselstörung und entspringt ursächlich einem erhöhten Harnsäurespiegel. Es werden zwei Quellen für Harnsäuren beschrieben: Sie sind einerseits ein Endprodukt des Eiweißstoffwechsels und werden somit über (purinreiche) Nahrung aufgenommen oder andererseits vom Organismus selbst produziert. Die Ausscheidung erfolgt zum größten Teil über die Niere. Derzeit werden zwei Ursachen der Gicht unterschieden:

  • Die primäre Form ist eine hereditäre Stoffwechselstörung und basiert auf einer Ausscheidungsstörung der Niere.
  • Die sekundäre Gicht tritt seltener auf und ist entweder medikamentös erworben oder durch Krankheit ausgelöst. Es kann aber auch die Harnsäureproduktion die renale Ausscheidungskapazität übertreffen.

Die Gicht verläuft in akuten Schüben oder chronisch. Durch die Hyperurikämie lagern sich letztendlich Harnsäurekristalle in den Gelenken (v.a. in den Großzehengelenken) ab, was schmerzhafte Entzündungen hervorruft. Bleibt die Gicht jahrelang unbehandelt, kommt es zur Ablagerung von Harnsäurekristallen in verschiedenen Organen und Geweben, zum Beispiel der Haut.

Anhaltspunkte für den ­Therapiebeginn

Für viele Rheumatologen war bisher die erstmalige Messung einer Hyperurikämie zugleich auch der Startschuss für eine Gichttherapie, selbst wenn die Patienten bislang keine Symptome zeigten. Studiendaten stellen diese frühe Behandlung allerdings infrage. So wurde eine groß angelegte taiwanesische Studie mit über 22.000 Gichtpatienten angeführt, die zeigte, dass die Ausprägung einer Hyperurikämie etwa in gleichem Ausmaß mit dem Schweregrad einer Gicht-Arthritis assoziiert ist wie mit der Wahrscheinlichkeit für einen Herzinfarkt. Das macht eine Differenzialdiagnostik notwendig, selbst wenn die für eine Gicht charakteristischen Symptome vorhanden sind. Ein erhöhter Harnsäurespiegel und eine Gicht-Arthritis sind also weniger eng assoziiert als bisher angenommen. Daher lautet eine Empfehlung, nicht sofort zu therapieren, sondern zunächst beobachtend abzuwarten. Darunter wird eine ständige Kontrolle der Laborwerte verstanden, und zwar nicht allein der Harnsäurewerte, da die Koinzidenz von Hyper­urikämie und metabolischem Syndrom hoch ist. Mit absoluter Sicherheit lässt sich Gicht mittels Harnsäurekristallen im Gelenkspunktat diagnostizieren. In solchen Fällen sollte rasch die richtige Therapie eingeleitet werden, da unbehandelte, chronische Gicht letzten Endes die Gelenke zerstört und zur Arthrose führt.

Zehn Empfehlungen zu ­Diagnose und Therapie

Zu Beginn der Therapie setzen die Autoren der europäischen Leitlinien auf Compliance und legen den ersten Schritt in die Hände der Patienten: Lifestyleänderung. Hierbei stehen Gewichtsreduktion sowie Verzicht auf Alkohol (vor allem Bier) und Meeresfrüchte im Mittelpunkt. Natürlich können diese Maßnahmen höchstens flankierend sein. Bei Gicht mit wiederkehrenden Anfällen wird empfohlen, die Blutharnsäure während eines anfallsfreien Intervalls medikamentös zu senken. Dabei gilt Allopurinol weiterhin als Goldstandard. Die optimale Anfangsdosis wird mit 100 Milligramm pro Tag angegeben. Die Menge wird allerdings so lange kontinuierlich gesteigert, bis der Harnsäuregehalt im Serum etwa die Hälfte dessen beträgt, was das jeweilige Labor als normal angibt. Die Dosis sollte alle zwei bis vier Wochen um 100 Milligramm erhöht werden. Im Zuge der Diskussion um die neuen Leitlinien konnten sich die Experten allerdings nicht einigen, ob eine Dauerbehandlung mit Allopurinol bereits nach dem ersten Gichtanfall ins Auge gefasst werden soll.

Vorgehen bei Hypertonie oder Hyperlipidämie

Bei Vorliegen einer Allopurinolunverträglichkeit gibt es bei Gichtpatienten, die an Hypertonie oder Hyperlipidämie leiden, eine zusätzliche, behelfsmäßige Lösung. Denn es gibt deutliche Hinweise, wonach der Lipidhemmer Fenofibrat und der Blutdrucksenker Losartan die Harnsäure im Blut ebenfalls senken können. Die Medikamente sind allerdings für die Indikation Gicht nicht zugelassen, daher müssen die jeweiligen Begleiterkrankungen vorhanden sein. Bei der Akuttherapie wird mittlerweile davon abgegangen, Colchicin hoch zu dosieren (maximal 8 mg/Tag), da das Risiko von Nebenwirkungen, vor allem in Bezug auf Diarrhoe, sehr hoch ist. Niedrig dosiertes Colchicin (zum Beispiel dreimal 0,5 mg/Tag) ist ähnlich effektiv, allerdings mit deutlich geringerer Toxizität. Allerdings fußt diese Empfehlung auf ziemlich spärlichem Datenmaterial. Für die Anfallsprophylaxe kann in den ersten Monaten zur Behandlung der Hyperurikämie Colchicin (0,5-1 mg/Tag) und/oder NSAR ins Auge gefasst werden. Auch intraartikuläre Injektionen von Steroiden sind laut Leitlinien bei akuten Anfällen eine sichere und durchgreifende Maßnahme.

Raoul Mazhar, rheuma plus 2/2005

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