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14. Dezember 2005

Eine Übersicht über die Literatur

Die chronische Polyarthritis, die als häufigste und wichtigste entzündlich rheumatische Erkrankung im Zentrum der klinisch-rheumatologischen Aufmerksamkeit steht, hat in der Rehabilitationsforschung zwar keinen dominierenden, aber doch einen hohen Stellenwert. Dementsprechend liegen über die Ergebnisse der Rehabilitation bei chronischer Polyarthritis eine ganze Reihe von Arbeiten vor, mehr als für andere Bereiche der Rheumatologie und Orthopädie mit Ausnahme einiger wesentlich häufigerer und sozialmedizinisch wichtigerer Rehabilitationsindikationen, zum Beispiel chronischer Kreuzschmerz oder verschiedene postoperative Folgezustände.
Analysiert man die vorliegenden Arbeiten über die Rehabilitation bei chronischer Polyarthritis aus den letzten 15 Jahren, dann kann man feststellen, dass hier wie auch auf anderen Gebieten der Medizin eine ständige Qualitätsverbesserung der Dokumentation stattgefunden hat. Wurden anfangs individuell vom Untersucher bzw. Rehabilitationsteam gestaltete Dokumentationen verwendet, die oft nur wenige einfache Parameter wie das Gesamt­urteil des Patienten und Untersuchers anhand eines einfachen Scores enthielten, so haben sich in letzter Zeit standardisierte, validierte Dokumentationsinstrumente durchgesetzt, die eine Vergleichbarkeit von Rehabilitationsergebnissen erlauben.
Ein bisher ungelöstes Problem ist die Führung von Kontrollgruppen in der Rehabilitation bzw. die Randomisierung. In Europa ist die Rehabilitation eine Aufgabe der Sozialversicherung. Untrennbar verbunden mit der Rehabilitation sind jeweils sozialmedizinische Rehabilitationsziele im Sinne einer Erhaltung der Arbeitsfähigkeit oder Verminderung des Pflegebedarfes. Die Indikation zur Rehabilitation wird häufig im Rahmen eines Anschlussheilverfahrens nach Krankenhausaufenthalt bzw. orthopädisch-rheumachirurgischer oder unfall­chirurgischer Operation gestellt. Eine randomisierte Nichtbehandlung oder Minderbehandlung von Patienten, die ja Anspruch auf Rehabilitation haben, ist deshalb nicht nur aus ethischen, sondern auch aus legistischen und methodischen Gründen nicht ohne weiteres möglich.
In der angloamerikanischen Literatur gibt es einige neuere Untersuchungen mit kontrolliertem und randomisiertem Studiendesign. Eine doppelblinde Anwendung von komplexen multidisziplinären Rehabilitationsmaßnahmen mit aufwändigen physikalischen und ergotherapeutischen Therapiemaßnahmen ist methodisch verständlicherweise grundsätzlich nicht möglich. Wesentliche Schwachpunkte vor allem der älteren Arbeiten sind ungenügende Angaben über das Patientenkollektiv und die Methodik. Es ist aus vielen Arbeiten nicht ersichtlich, von welcher Ausgangssituation aus die Rehabilitation begonnen wurde bzw. welche Rehabilitationsindikation überhaupt gegeben war. Die Ausgangssituation vor einer stationären Rehabilitation bei chronischer Polyarthritis kann sehr vielschichtig sein, und wenn in der Methodik einer Untersuchung darauf nicht eingegangen wird, kann die Homogenität des Patientenkollektivs nicht beurteilt werden.


Randomisierter Vergleich einer multidisziplinären Therapie mit einer ambulanten Standardtherapie bei chronischer Polyarthritis.

Verschiedene Ausgang­ssituationen

Die Ausgangssituation im Sinne der Indikation zur stationären Rehabilitation bei chronischer Polyarthritis kann eine allgemeine Indikation sein bei Fehlen ausreichender ambulanter Behandlungsmöglichkeiten, z.B. zur Erstellung sowie zur Optimierung eines multidisziplinären Rehabilitationskonzeptes oder zur Information und Schulung von Patienten in Anfangsstadien. Es kann aber auch eine sehr spezielle und gezielte Rehabilitationsindikation zur stationären Rehabilitation chronischer Polyarthritis im Sinne einer prä- oder postoperativen Rehabilitation vorliegen.
Die wichtigsten sozialmedizinischen Rehabilitationsindikationen betreffen ebenfalls sehr unterschiedliche Kollektive. Die Rehabilitationsindikation der Erhaltung der Arbeitsfähigkeit wird verständlicherweise in erster Linie für Patienten im jüngeren und mittleren Alter gestellt, die noch berufstätig sind und in Anfangsstadien der Erkrankung stehen. Dem gegenüber stehen Kollektive von Polyarthritis-Patienten mit oft sehr ausgeprägten Behinderungen als Folgezustände langer progressiver Krankheitsverläufe mit der Rehabilitationsindikation der Erhaltung der Selbständigkeit bzw. Verminderung des Pflegebedarfes.
Ein weiterer wesentlicher Faktor, der die Rehabilitationsergebnisse beeinflusst und in den Studien oft zu wenig berücksichtigt und häufig in der Methodik zu wenig beschrieben wird, ist die therapeutische Ausgangssituation vor Einleitung der Rehabilitation. Man kann bei einem multidisziplinären Rehabilitationskonzept, das aus mehreren wirksamen Behandlungsmethoden zusammengesetzt ist, davon ausgehen, dass das Ergebnis eine Funktion der Quantität der Maßnahmen (limitiert durch die individuelle Belastbarkeit des Patienten) und der Qualität der Maßnahmen (vorgegeben durch den derzeitigen Stand der Medizin) ist.
Die Summe der Therapiemaßnahmen sollte bei gleicher Qualität gleiche Ergebnisse erzielen, unabhängig davon, ob die Therapiemaßnahmen ambulant, stationär oder teilstationär erbracht wurden. In diesem Sinn ist eine genaue Beschreibung der therapeutischen Ausgangssituation von Polyarthritiskollektiven vor Beginn einer Studie sehr wesentlich. Die Rehabilitationserfolge der stationären Rehabilitation bei chronischer Polyarthritis werden umso größer sein, je einfacher die Vorbehandlung der Patienten ist. Patienten aus medizinisch strukturschwachen Gebieten, die bisher beim Hausarzt behandelt wurden oder nur gelegentlich in weiten Zeitabständen von einer rheumatologischen Spezialambulanz oder einem niedergelassenen rheumatologischen Facharzt gesehen wurden, profitieren aus verständlichen Gründen in hohem Ausmaß von den umfassenden multidisziplinären Rehabilitationsmaßnahmen. Für diese Patienten kann ein stationärer Rehabilitationsaufenthalt eine entscheidende Wendung in ihrem Leben bzw. im Krankheitsverlauf darstellen.
Dem gegenüber werden Patienten, die in einem medizinisch gut versorgten Zentrum leben, vom Rheumatologen betreut werden und Zugang zu physikalischer Therapie, Ergotherapie bis hin zur psychologischen Betreuung und Kontakt mit Selbsthilfegruppen haben, nur mäßiggradige Verbesserungen durch die stationäre Rehabilitation erfahren, weil lediglich bereits eingeleitete multidisziplinäre Maßnahmen stationär dann noch intensiver und zeitlich konzentrierter durchgeführt werden.
Unter den Gesichtspunkten der Anwendung validierter Dokumentationsinstrumente und der Genauigkeit der Darstellung von Methodik und Ausgangssituation sind auch die folgenden Arbeiten zu sehen. Dabei kommt bei der Beurteilung kontrollierter randomisierter Studien der Beachtung der Vergleichbarkeit der angewendeten Maßnahmen besondere Bedeutung zu: Wie viel und mit welcher Qualität wurde ambulant, stationär oder teilstationär behandelt.

Analyse der ­Arbeiten

Aus den vorliegenden Untersuchungen über die Ergebnisse der stationären Rehabilitation bei chronischer Polyarthritis sollen im Folgenden die wesentlichsten Arbeiten hervorgehoben werden: In einer kontrollierten nicht randomisierten Untersuchung von Spiegel et al.1 wurde ein stationäres multidisziplinäres Rehabilitationskonzept (durchschnittlich 13 Aufenthaltstage), bestehend aus Optimierung der medikamentösen Therapie, Physiotherapie, Ergotherapie, psychologischer Betreuung, intensiver Information und Schulung der Patienten einschließlich Einleitung berufsrehabilitativer Maßnahmen, an 49 Patienten durchgeführt und mit einer Kontrollgruppe von 43 Polyarthritikern verglichen, die beim Rheumatologen in ambulanter Behandlung waren. Sowohl für einige Parameter der Krankheitsaktivität als auch für funktionelle Parameter und das Outcome (Patientenurteil und Untersucherurteil) konnte eine signifikante Verbesserung erreicht werden. Für einzelne Parameter (Aktivitäten des täglichen Lebens, soziale Aktivität, Krankheitsaktivität, Wissen um die Krankheit und einzelne Parameter der Krankheitsaktivität) konnten auch nach 12 Monaten noch signifikante Unterschiede gefunden werden.
Anderson et al.2 vergleichen in einer kontrollierten, ebenfalls nicht randomisierten Studie 16 Polyarthritiker, die mit einem intensiven stationären interdisziplinären Rehabilitationsprogramm behandelt wurden (durchschnittliche Dauer des stationären Aufenthaltes 12 Tage), mit zehn ambulant behandelten Patienten, die eine stationäre Behandlung abgelehnt hatten. Nach 12 Wochen zeigte die Testgruppe eine signifikante Besserung von Morgensteifigkeit, Schmerz und Gelenkscore gegenüber der Kontrollgruppe. Nach zwei Jahren war die Testgruppe ebenfalls noch in Bezug auf Morgensteifigkeit, Schmerz, Griffstärke und Gelenkscore besser. Initial waren die Kosten in der stationären Gruppe wesentlich höher, die Folgekosten waren dafür in der Kontrollgruppe etwas höher.
Helewa et al.3 haben in einer kontrollierten randomisierten Untersuchung 35 Patienten, die stationär rehabilitiert wurden (im Durchschnitt 14,6 Tage), mit 36 Patienten verglichen, die ein intensives multidisziplinäres ambulantes Therapieregime erhalten hatten. 19 Wochen nach Beginn der Untersuchung zeigte sich eine dreifach höhere Effektivität der stationären Rehabilitationsmaßnahmen (Gelenk­score, Morgensteifigkeit, Griffstärke, BSG, Funktionsstatus aufgrund eines selbstentworfenen Scores und gepoolter Index aus den Daten). Die Unterschiede waren auch nach 35 Wochen noch nachweisbar. Die Kostenanalyse ergab, dass der dreifach größere Erfolg der stationären Rehabilitation mit 2,5fach höheren Kosten gegenüber der ambulanten multidisziplinären Therapie verbunden war.

Langzeitverbesserung

Möglicherweise die beste Untersuchung stammt von Vliet Vlieland et al.4 In dieser randomisierten kontrollierten Untersuchung werden die Ergebnisse von 39 stationären (durchschnittlich 11 Tage), mit einem multidisziplinären Therapiekonzept behandelten Patienten mit den Ergebnissen von 41 Polyarthritikern verglichen, die eine ambulante Routinetherapie erhalten hatten. Mit dieser Untersuchung konnte gezeigt werden, dass durch die stationären Rehabilitationsmaßnahmen nicht nur unmittelbar nach dem Aufenthalt eine hochsignifikante Besserung der ACR-Kriterien eintrat (siehe Abbildung), sondern dass auch bei Nachuntersuchungen bis zwei Jahre nach dem stationären Aufenthalt immer noch Unterschiede für einige Parameter nachweisbar waren (statistische Signifikanz für alle Parameter nach zwei Jahren außer für BSG und HAQ-Score).
Wird bei derartigen Untersuchungen über die Effektivität der stationären Rehabilitation die Therapie in der Kontrollgruppe erweitert bzw. vollständig an die stationären Rehabilitationsmöglichkeiten angeglichen, dann verschwinden verständlicherweise die Unterschiede zwischen den untersuchten Gruppen, denn die Summe der mit gleicher Qualität angewendeten wirksamen Maßnahmen muss zu vergleichbaren Ergebnissen führen. Dies bestätigt eine Untersuchung von Lambert et al.5, die ein stationäres Rehabilitationskonzept mit einem tagesklinischen Konzept bei 118 Patienten (jeweils rund 13 Tage Behandlung) in einer kontrollierten randomisierten Studie verglichen haben. Bei den zahlreichen in dieser Studie untersuchten Parametern (Ritchie Index, BSG, HAQ-Score, Scores für Angst, Depressivität und Lebensqualität) fand sich kein signifikanter Unterschied. Der Unterschied zwischen beiden Therapieregimes hinsichtlich der Kostenaufwendung war verhältnismäßig gering, wobei die Kosten, die auf den Patienten verlagert wurden (tägliche Transporte bei den tagesklinischen Patienten), nicht berücksichtigt wurden.
Eine Auflistung der Arbeiten über multidisziplinäre Rehabilitationsmaßnahmen bei chronischer Polyarthritis gibt eine Metaanalyse von Vlieland und Hazes6 wieder. Diese sehr ausführliche Arbeit gliedert sich in mehrere Kapitel. Im ersten Kapitel werden stationäre multidisziplinäre Konzepte mit routinemäßiger ambulanter Therapie verglichen, in einem weiteren Abschnitt ambulante multidisziplinäre Maßnahmen mit routinemäßiger ambulanter Therapie und schließlich im letzten Abschnitt multidisziplinäre stationäre Rehabilitationsmaßnahmen mit multidisziplinären ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen. Relevante Unterschiede im Therapieerfolg wurden als Konklusion dieser Studie erwartungsgemäß im Vergleich zwischen stationärer Rehabilitation und routinemäßiger ambulanter Therapie gefunden. Die Untersuchungen, in denen multidisziplinäre stationäre und multidisziplinäre ambulante Therapiekonzepte verglichen wurden, zeigten auch in dieser Literaturanalyse verständlicherweise keine unterschiedlichen Therapieerfolge.

Vergleichbare Kosten

Die vorliegenden Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass multidisziplinäre Rehabilitationskonzepte, die im Rahmen stationärer Aufenthalte in einem optimalen quantitativen und qualitativen Ausmaß angewendet werden, wirksam sind und einfachen ambulanten Behandlungsmaßnahmen weit überlegen sind. Der therapeutische Benefit derartiger stationärer Aufenthalte ist auch noch viele Monate nach Ende der stationären Rehabilitationsmaßnahme nachweisbar. Der größere Therapieerfolg der stationären Rehabilitation ist mit entsprechend höheren Kosten verbunden. Werden tagesklinische oder ambulante Maßnahmen bis hin zu einem Ausmaß, das mit der stationären Rehabilitation vergleichbar ist, im Sinne einer quantitativen und qualitativen Steigerung verdichtet, dann verschwinden verständlicherweise die Unterschiede im Therapieerfolg, es gleichen sich aber auch die Kosten weitgehend an (Vlieland7). Für Patienten, die außerhalb von Zentren leben, die ambulante multidisziplinäre Konzepte anbieten können, bleibt die stationäre multidisziplinäre Rehabilitation die einzige Möglichkeit, von den Vorteilen eines multidisziplinären Therapiekonzepts profitieren zu können.

1 Spiegel IS, Spiegel TM, Werd NB, Paulus HE, Leake B, Kane RL. Rehabilitation for rheumatoid arthritis patients. Arthr Rheum 1986; 29:628–637.
2 Anderson RB, Needleman RD, Gatter RA, Andrews RP, Scarola IA. Patient outcome following inpatient vs outpatient treatment of rheumatoid arthritis.
J Rheumatol 1988; 15:556–560.
3 Helewa A, Bombardier C, Goldsmith CH, Menchions B, Smythe HA. Cost-effectiveness of inpatient and intensive outpatient treatment of rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 1989; 32:1505–1514.
4 Vliet Vlieland TPM, Breedveld FC, Hazes JMW. The two-year follow-up of a randomized comparison of inpatient multidisciplinary team care and routine outpatient care for active rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1997; 36:82–85.
5 Lambert CM, Hurst NP, Forbes JF, Lockhead A, Madeod M, Nuki G. Is day care equivalent to inpa­tient care for active rheumatoid arthritis? Randomized controlled clinical and economic evaluation. B M J 1998; 316:965–969.
6 Vliet Vlieland TPM, Hazes JMW: Efficacy of multidisciplinary team care programs in rheumatoid arthritis. Semin Arthr Rheum 1997; 27:110–122.
7 Vliet Vlieland TPM: Multicisciplinary team care and outcomes in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2004; 16:153-156.
Kontakt: Prim. Dr. Anton Ulreich, Sonderkrankenanstalt für Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates und Neurorehablitation der PVA, 8962 Gröbming 214

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