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14. Dezember 2005

Stationäre Rehabilitation nach Schulteroperationen

Die postoperative Nachbehandlung nach Eingriffen an der Rotatorenmanschette ist eine Domäne der ambulanten physikalischen Therapie. Die Indikationsstellung zu einer stationären Rehabilitation nach Operation an der Rotatorenmanschette kommt in besonders gelagerten Fällen in Frage.
Dazu hat die Arbeitsgruppe für Rehabilitation der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie vor längerer Zeit in einem Konsensus­papier Stellung genommen und folgende Situationen einer Indikation zur stationären Rehabilitation hervorgehoben:
• Erfordernis multidisziplinärer Rehabilitationsmaßnahmen zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit,
•  fehlende Zugänglichkeit ambulanter Behandlungsmaßnahmen (bei Berücksichtigung einer vertretbaren Weg­strecke) und
• unzureichende Wirksamkeit ambulanter Behandlungsmaßnahmen.
Die Entscheidung und Verantwortung, ob eine ambulante Nachbehandlung oder ob stationäre Rehabilitationsmaßnahmen eingeleitet werden sollen, liegen beim Operateur. Dieser wird die Anamnese, den Funktionszustand vor der Operation, den Funktionszustand nach der Operation und die Erreichbarkeit ambulanter bzw. stationärer medizinischer Einrichtungen in seine Entscheidungen einbeziehen. Aus der Sicht der Rehabilitation erscheint es besonders wichtig, sozialmedizinische Aspekte bzw. sozialmedizinische Rehabilitationsziele zu berücksichtigen, wenn über Art und Ausmaß von Nachbehandlungs- bzw. Rehabilitationsmaßnahmen entschieden wird. Dabei steht nach Operationen an der Rotatorenmanschette häufig die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit als wichtigstes sozialmedizinisches Rehabilitationsziel im Vordergrund. Daher müssen neben komplexen medizinischen Maßnahmen der Rehabilitation auch Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation berücksichtigt werden, wie das nahezu ausschließlich in der stationären Rehabilitation gewährleistet ist.

Ausreichende Belastbarkeit

Für einen sinnvollen Einsatz multidisziplinärer Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen einer stationären Rehabilitation ist eine ausreichende Belastbarkeit der operierten Strukturen Voraussetzung, damit nicht nur Krankengymnastik, sondern auch ein aufbauendes rehabilitatives Training eingesetzt werden kann. Die durchschnittliche Zeit bis zur Belastbarkeit der operierten Muskel­anteile der Rotatorenmanschette beträgt sechs Wochen. Erst ab diesem Zeitpunkt ist ein aktives Üben in langsam aufbauender Intensität möglich. Sämtliche Abweichungen von diesem Zeitrahmen im Sinn einer verzögerten Belastbarkeit bei besonderen Operationssituationen oder im Sinn einer frühzeitigen Belastbarkeit bei kleineren Eingriffen (z.B. ohne Ablösung des Deltoideus) müssen vom Operateur vorgegeben werden.
Selbstverständlich sind auch im Zeitraum zwischen Operation und Beginn der stationären Rehabilitation Therapie­maßnahmen erforderlich. In dieser Zeit können nach kurzer Ruhigstellung bereits passive mobilisierende Bewegungsübungen durchgeführt werden, damit keine kontrakturbedingten Bewegungseinschränkungen entstehen, bis eine ausreichende Belastbarkeit für den Beginn funktioneller Kranken­­gymnastik erreicht ist.

Informationsfluss

Für eine sinnvolle Planung des optimalen Zeitpunkts für den Beginn der stationären Rehabilitation und für die Erstellung eines gezielten Rehabilitationskonzepts ist es wesentlich, dass der Operateur die rehabilitierende Abteilung über Art und Zeitpunkt der Operation und über die Belastbarkeit der operierten Strukturen genau informiert.

Rehabilitationskonzept

Im Rehabilitationskonzept nach Operationen der Rotatorenmanschette steht die individuell adaptierte Krankengymnastik in Form täglicher Einzeltherapien mit passiven Techniken (Mobilisation, Kapsel- und Muskeldehnung, Traktion, mobilisierende Massage) sowie mit aktiven krankengymnastischen Methoden (widerlagernde Mobilisation, isometrische Übungen, Schlingentischtherapie, Koordinationsschulung und Kräftigung nach PNF, Unterwassergymnastik) im Vordergrund. Als zweite wichtige Säule im Rehabilitationskonzept werden mit zunehmender Belastbarkeit rehabilitative Trainingsmaßnahmen (isometrisches Training, Training am Rollenzug, Training mit Therabändern, Training am Oberkörperergometer etc.) in steigender Intensität eingesetzt.
Zusätzliche passive physikalische Therapieformen in Form von Kryotherapie, Ultraschalltherapie und Elektrotherapie werden je nach individueller Situation appliziert. Fakultativ wird eine medikamentöse Schmerztherapie eingesetzt. In Einzelfällen ist ein Selbst­hilfetraining zum Gebrauch von Hilfsmitteln sinnvoll. Bei auffälligen psychosomatischen Komponenten werden Entspannungs- und Schmerzbewältigungstechniken sowie psychotherapeutische Einzeltherapien in das Programm integriert. Die Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation bestehen zunächst in einer Information über Möglichkeiten zur Arbeitsplatzadaptierung und gegebenenfalls in einer Einleitung von Umschulungsmaßnahmen. Bereits am Beginn des multidisziplinären Rehabilitationskonzepts sollte eine Therapiedichte von eineinhalb bis zwei Stunden erreicht werden können, die je nach Belastbarkeit auf einen Richtwert von etwa drei Stunden täglich gesteigert werden sollte.

Der diagnostische Standard zur

Planung stationärer Rehabilitationsmaßnahmen ist die genaue klinische Funktionsuntersuchung der Schulter, gegebenenfalls ergänzt durch Sono­graphie und Röntgen.

Dokumentation

Die Dokumentation der Rehabilitationsergebnisse nach Operationen an der Rotatorenmanschette kann auf verschiedene Arten erfolgen. Ein praktikables Instrument ist der Score nach Constant und Murley, in welchem die Parameter Schmerz, tägliche Aktivitäten, Bewegungsausmaß und Kraft berücksichtigt sind. Zur Gewichtung der einzelnen Parameter siehe Grafik.

Eigene Ergebnisse

Die Rehabilitationsergebnisse nach Operationen an der Rotatorenmanschette wurden von uns in zwei Untersuchungen dokumentiert. In der ersten Untersuchung an 44 Patienten (29 männlich, 15 weiblich, Durchschnittsalter 49 ± 10 Jahre) nach Schulteroperation (38 Patienten mit St.p. Rotatorenmanschettenoperation, zwei Patienten mit St.p. Abruptio des Tuberculum majus, zwei Patienten mit St.p. Operation nach Schulterluxation) haben wir Funktions- und Schmerzparameter verwendet, die Inhalt unserer Aufnahmeuntersuchung waren. Bei Anwendung unseres oben angeführten Rehabilitationskonzepts während einer vierwöchigen stationären Rehabilitation konnten signifikante Verbesserungen der aktiven und passiven Beweglichkeit und Muskelkraft sowie eine Verminderung der Schmerzen erreicht werden. Dementsprechend war die Beurteilung des Rehabilitationserfolges durch die Patienten in 77 Prozent sehr gut oder gut . Gleichzeitig konnten verschiedene Alltagsfunktionen wie Arbeiten über Kopf, Kämmen, Hemdanziehen etc. deutlich verbessert werden.
In einer zweiten Untersuchung wurden weitere 39 Patienten (männlich 30, weiblich neun, Durchschnittsalter 52 ± 10 Jahre) nach Schulteroperationen untersucht (28 nach Operationen an der Rotatorenmanschette, fünf nach gelenk­nahen Frakturen, vier nach Operation bei Schulterluxation, zwei nach Operationen am Acromioclaviculargelenk). In dieser Untersuchung wurde gleichfalls das oben angeführte Rehabilitationskonzept angewendet. Die Dokumentation erfolgte aber mit dem Score nach Constant und Murley. In allen vier Kategorien dieses Scores konnten jeweils signifikante Verbesserungen durch die vierwöchige stationäre Rehabilitation erzielt werden (siehe Tabelle).

Der Score nach Constant und Murley erwies sich als praktikables Doku­mentationsinstrument mit dem Vorteil, dass verschiedene Ebenen der Einschränkungen bzw. Fähigkeiten erfasst werden. Die Entscheidung, wann stationäre Rehabilitationsmaßnahmen nach Schulteroperationen einzuleiten sind, liegt beim Operateur und sollte vor allem dann in Betracht gezogen werden, wenn es um die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit geht und ambulante Nachbehandlungsmaßnahmen nicht verfügbar oder nicht ausreichend wirksam sind.

Kontakt: Prim. Dr. Anton Ulreich, Sonderkrankenanstalt für Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates und Neurorehabilitation der PVA, 8962 Gröbming 214

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