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14. Dezember 2005

Qualitätssicherung

Im Bereich der medizinischen Rehabilitation tritt die Frage nach Qualitätssicherungssystemen immer mehr in den Blickpunkt des Interesses. Die Ursachen für die zunehmende Bedeutung der Qualitätssicherung sind vielfältig und unter anderem auf die Forderungen nach Effektivitäts- und Effizienznachweisen zurückzuführen, die aufgrund der wachsenden Probleme des Gesundheitssystems immer deutlicher werden. Durch Rückmeldung der Ergebnisse können Betreiber und die jeweilige Rehabilitationseinrichtung Hinweise über Stärken und Schwächen von Rehabilitationskonzepten erhalten, wodurch im Rahmen eines internen Qualitäts­managements eine Verbesserung der Maßnahmen bewirkt werden kann.
Ein Outcome-Measurement des Rehabilitationsträgers verursacht klarerweise einen erheblichen Aufwand für den Träger einerseits und für die Einrichtungen andererseits. Dennoch ist zu berücksichtigen, dass ohne entsprechende umfangreiche Datenerhebung Qualitätsverbesserungen und „faire“ Effizienzvergleiche nicht durchgeführt werden können. Neben den Diagnosen sind die Beurteilung und Dokumentation von Funktion, Selbständigkeit, Hilfsbedarf und Rehabilitationsressourcen notwendig, um vor allem Rehabilitationsziele für die Zukunft des Patienten festlegen zu können. Eine Vielzahl von Assessment-Verfahren und Outcome-Parametern kann in der Rehabilitation von Arzt, Therapeut und Patient erhoben werden. Die Frage jedoch, was von komplexen multidisziplinären Programmen tatsächlich als gesichert anzusehen ist, birgt besondere Schwierigkeiten und ist nach Maßgabe unterschiedlichster Bewertungskriterien oft schwer zu beurteilen. Es ist deshalb heute angebracht, infolge von Erkenntnissen aus einem Outcome-Measurement das „Was“ und „Wie“ genau zu erforschen und zu erweitern und die Evidenz der einzelnen Rehabilitationsmaßnahmen zu sichern.
Ein gemeinsames elektronisches Datenbank- und Statistikprogramm mit indikationsbezogener Auswertung für den Rehabilitationsbereich wurde bisher in Österreich noch nicht realisiert. Ziel war es, an den sieben Sonderkrankenanstalten/Rehabilitationszentren (SKA/RZ) der Pensionsversicherungsanstalt (PVA), die mit der Rehabilitation von Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates beauftragt sind, ein Outcome-Measurement durchzuführen, bei dem die Daten dezentral eingegeben werden können und eine zentrale Datensammlung sowie Speicherung ermöglicht werden, von der die Daten in entsprechende statistische Datenverarbeitungssysteme einfach transferiert werden können.

Methoden

Datenvolumen/Patienten: Von allen beteiligten Zentren wurden Datensätze von 359 erfassten Patienten übermittelt, der Erhebungszeitraum betrug zehn Wochen. Das mittlere Alter der Patienten betrug 63,2 Jahre (Range: 19–93 Jahre). Die Outcome-Erhebungen wurden a) bei Eintritt in das Rehabilitationsverfahren (Aufnahme) und b) bei Beendigung des Rehabilitationsverfahrens nach drei bis vier Wochen (Entlassung) durchgeführt. Es wurden ausschließlich Patienten mit folgenden Indikationen im Rahmen des Outcome Measurements erfasst:

  1. Anschlussheilverfahren nach Kniegelenkersatz
  2. Anschlussheilverfahren nach Hüftgelenkersatz
  3. Anschlussheilverfahren nach Operationen an der Wirbelsäule und
  4. Rehabilitation von Patienten mit Rheumatoider Arthritis.
    Outcome-Assessment-Instrumente: Folgende Verfahren zur Dokumentation und Darstellung der Bewertung des Rehabilitationserfolges wurden eingesetzt:
    a) Die Visuelle Analogskala zur Selbsteinschätzung der Schmerzintensität durch den Patienten.
    b) Der Western Ontario and McMaster Universities-Arthroseindex wurde nach der für den deutschen Sprachraum adaptierten Version erfasst und ausgewertet.
    c) Der Medical Outcome Study Short Form SF-36 Health Survey (= SF-36-Fragebogen zum Gesundheitszustand) ist ein krankheitsspezifisches Verfahren zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Es wurde die validierte deutsche Version verwendet. Im deutschen Sprachraum wird der SF-36 immer häufiger bezüglich seines Einsatzes in Rehabilitationskliniken diskutiert. Ein neuer Indikationsbereich des SF-36 sind gesundheitsökonomische Fragestellungen. Obwohl der SF-36 primär als multidisziplinäres Messinstrument mit acht Bereichen ausgelegt ist, ergibt die erst später erstellte Konstruktion zweier Summenwert-Indices die Möglichkeit einer Scoreauswertung für psychische und körperliche Gesundheit. Diese Summenskalen erlauben auch eine auf gesundheitsökonomische Fragestellungen ausgerichtete Auswertung der Daten.
    d) Der Health Assessment Questionnaire (HAQ) beurteilt in erster Linie Aktivität und besteht aus Fragen aus acht Bereichen von Aktivitäten des täglichen Lebens. Die Angaben des Patienten werden nach vier Schwierigkeitsgraden gewichtet, der schlechteste Score in einem Bereich repräsentiert den Score des Bereiches. Der HAQ wurde an Patienten mit Rheumatoider Arthritis validiert.

Datenerfassung und Auswertung: Dezentrale Daten betreffend die Rehabilitation des Stütz- und Bewegungsapparates wurden mit Hilfe des neuen modularen Datenbankprogrammes Bench 2004 (K. Überriegler Programmierung, Salzburg) von sieben Sonderkrankenanstalten/Rehabilitationszentren der PVA über das Internet auf einen Server der PVA in der SKA Saalfelden eingespeist. Das System berücksichtigt verschiedene Indikationen krankheitsspezifischer Untersuchungen sowie spezifische Ergebniswerkzeuge international validierter Fragbögen und ist programmtechnisch flexibel auf Erweiterungen/Änderungen ausgelegt.
Mit Hilfe eines Exportmoduls können die Files für jedes einzelne Erhebungs-/Scoremodul sowohl einzeln als auch Gesamtdaten aller beteiligten RZ im Standard ASCII Textformat aus der zentralen Datenbank in die jeweiligen Statistikprogramme extrahiert werden. Folgende Statistikprogrammpakete wurden eingesetzt: SPSS 12.0.1 for Windows (SPSS Inc., USA), SYSTAT 9.0 und 11.0 Statistics for Windows (SPSS Inc., USA) sowie MedCalc Vs. 5.0 Statistics for Biomedical Research (MedCalc Software, Belgien). Ein spezielles Supervisor-Modul ermöglicht den einzelnen Supervisoren (1 pro SKA) jederzeit Einblick in die gespeicherten Datensätze zu nehmen und bei Bedarf Korrekturmaßnahmen einzuleiten. Dieses Modul dient der Qualitätssicherung. Nur korrekte Datensätze werden abgespeichert. Eine Reportfunktion erlaubt der jeweiligen SKA den Ausdruck der eingegebenen Datensätze zur Dokumentation. Die Datenbank ist im Intranet der PVA mehrfach gegen unberechtigte Zugriffe gesichert.
Für die Auswertung des WOMAC-Arthroseindex wurden entsprechende Programmergänzungen, Formeln und Makros in den Statistik- und Tabellenkalkulationsprogrammen erstellt und getestet. Damit konnten die drei Teil­skalen (Schmerz, Steifigkeit, körperliche Tätigkeit) plus der Globalindex des WOMAC aus den vom Datenbankprogramm-Bench übernommenen Rehabilitationsdaten berechnet und diese Resultate der Skalenwerte in die entsprechenden Statistikprogrammpakete (siehe oben) übergeführt werden, mit deren Hilfe die entsprechenden statistischen Auswertetests vorgenommen werden konnten.
Die Auswertung des SF-36-Fragebogens zum Gesundheitszustand wurde mit Hilfe eines Zusatzstatistikprogrammteiles (Hogrefe-Verlag Deutschland) im Statistikprogrammpaket SPSS vorgenommen. Dazu wurden die Rohdaten aus dem Datenbankprogramm Bench 2004 vom Server der PVA wie bereits beschrieben in Form von ASCII-Textfiles auf die EDV-Anlage des Boltzmann Institutes Saalfelden extrahiert und mittels geeigneter Importfilter in SPSS „*.sav“-Files umgewandelt. Die für jede SKA vorliegenden Datenfiles wurden entsprechend umkodiert (Umwandlung von Werten außerhalb des Wertebereiches, Umpolung und Rekalibrierung der Items). Nach der Itemumkodierung wurde für jede Skala des SF-36 ein Rohwert berechnet und mit dem oben genannten Zusatzprogramm erfolgte die Umrechnung jedes Skalenrohwertes mit einer speziellen Formel in eine transformierte Skala. Nach der Transformation konnten dann folgende Teilskalen für jeden Patienten errechnet werden:

  • körperliche Funktionsfähigkeit
  • körperliche Rollenfunktion
  • körperliche Schmerzen
  • allgemeine Gesundheit
  • Vitalität
  • soziale Funktionsfähigkeit
  • emotionale Rollenfunktion
  • psychisches Wohlbefinden

Zusätzlich wurden die zwei globalen Hauptskalen „standardisierte körperliche Summenskala“ und „standardisierte psychische Summenskala“ berechnet. In den bereits angeführten statistischen Programmpaketen wurden dann die statistischen Auswertungen der Teil- und Summenskalen der einzelnen Patientendaten in einer Statistik für a) Gesamtkollektiv und b) die jeweiligen SKA durchgeführt.

Ergebnisse

Mit Hilfe der Visuellen Analogskala wurde bei der Gesamtgruppe aller untersuchten Patienten, die im Rahmen des Outcome-Measurements von allen beteiligten Rehabilitationszentren/SKA der PVA in die Messphase eingeschlossen wurden, ein mittlerer Schmerzscore von 4,6 ± 2,6 bei Eintritt in das Rehabilitationsverfahren ermittelt. Während des stationären Rehabilitationsaufenthaltes konnte eine hoch signifikante Verbesserung des Schmerzempfindens erzielt werden. Die VAS lag dann bei Entlassung aus dem Rehabilitationsverfahren bei 3,1 ± 2,4 (siehe Grafik).
Bei 243 Patienten mit Anschlussheilverfahren nach Knie- bzw. Hüftgelenkersatz konnte der Western Ontario and McMaster Universities-Index ausgewertet werden. Es zeigte sich, dass die Maßnahmen der multimodalen stationären Rehabilitation eine klare Verbesserung dieses Arthroseindex sowohl im Globalindex als auch in den Teilskalen Schmerz, Steifigkeit und Funktion bewirkten, die jeweils hochsignifikant war (siehe Tabelle).
Da in den zehn Wochen, die zum Outcome-Measurement zur Verfügung standen, eine zu geringe Zahl an Patienten mit Rheumatoider Arthritis zur Auswertung gelangten (26 Patienten verteilt auf 5 SKA; 2 SKA mit keinem RA-Patienten), wird diesbezüglich von einer HAQ-Datenpräsentation Abstand genommen. Von großem Interesse erscheint aber die Auswertung des SF-36 zur Erfassung des Gesundheitszustandes, der bei allen Patienten im Rahmen des Outcome-Measurements in den rheumatologisch orientierten SKA/RZ der PVA erhoben wurde. Aus der Tabelle (siehe links unten) geht klar hervor, dass sich alle acht SF-36-Skalen und das Item zur Veränderung des Gesundheitszustandes während der drei- bis vierwöchigen multidisziplinären Rehabilitation verbesserten. Besonders deutlich (p < 1.1015) stieg die körperliche Funktionsfähigkeit an, die von 36,3 auf einen Skalenwert von 48,5 im Mittel angehoben werden konnte. Diese Skala bewertet das Ausmaß, in dem der Gesundheitszustand körperliche Aktivitäten und mittelschwere oder anstrengende Tätigkeiten beeinträchtigt. Dafür werden zehn Items mit 21 Stufen bewertet. Während des stationären Rehabilitationsaufenthaltes wurden vor allem auch die Skalen „körperliche Schmerzen“, „Vitalität“, „psychisches Wohlbefinden“ und „Veränderung der Gesundheit“ sehr günstig beeinflusst.
Zusätzlich zu dem Scoring der SF-36-Subskalen ergab eine Auswertung der körperlichen und der psychischen Summenskala bei Entlassung aus dem Rehabilitationsverfahren signifikant höhere Werte als bei Aufnahme (siehe Grafik oben). Hierbei ist zu beachten, dass grundsätzlich ein höherer Wert der Summenskalen einen besseren körperlichen bzw. psychischen Gesundheitszustand reflektiert und gerade Befragte mit Behinderungen am Bewegungsapparat infolge ihrer rheumatischen Erkrankungen in der Regel insbesondere bei der körperlichen Summenskala mit 29,3 ± 7,4 sehr schlechte Werte erreichten, die sich zwar signifikant besserten, aber mit 32,7 ± 7,9 von dem theoretisch zu erreichenden Wert von 50,2 ± 10,2 einer gesunden Normstichprobe noch deutlich entfernt waren. Interessanterweise war die Streuung zwischen den einzelnen SKA/RZ mit einem Range von 32,2 – 35,0 im Gegensatz zu den VAS-Messungen sehr gering.

Diskussion

Alle Aspekte einer multidimensionalen Rehabilitation rasch und präzise zu erfassen ist die Funktion eines adaptierten Assessments bzw. eines Outcome-Measurements, das die Informationen verfügbar macht. Da die Ergebnisse der multidisziplinären Rehabilitationskonzepte bei Erkrankungen des Bewegungs- und Stützapparates schwierig bzw. mit hohem Aufwand zu dokumentieren sind, stellt das in dieser Arbeit dargestellte System die Erstanwendung eines gezielten indikationsbezogenen Outcome-Measurements in der PVA dar, das übergreifend in allen Rehabilitationszentren/Sonderkrankenanstalten der PVA durchgeführt werden kann. Die Realisierung des Outcome-Measurements in der PVA ist ein wichtiger Schritt, der die notwendigen Forschungsaktivitäten und die Evaluationsfähigkeit der medizinischen Rehabilitation vorantreibt. Die Resultate der vorliegenden Untersuchungen dokumentieren eindrucksvoll die Effizienz der Rehabilitationsprogramme in den SKA/RZ der PVA bei Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates, insbesondere bei Anschlussheilverfahren nach Gelenkersatz. Die in dieser Studie eingesetzten Bewertungsskalen und Scores wie die VAS, der WOMAC und der SF-36 haben sich als geeignete Assessment-Instrumente erwiesen, der HAQ war zwar ein geeignetes Instrument für Patienten mit Rheumatoider Arthritis als Indikator des Krankheitsverlaufes zur Erfassung größerer Datenmengen, es erwies sich jedoch die Zeitspanne von zehn Wochen Outcome-Measurement in allen sieben SKA/RZ der PVA als zu gering.
Die Wirksamkeit von Rehabilitationsstrategien wird insbesondere auch an der aktiven Rolle („Partizipation“) gemessen, die ein Patient mit Erkrankung des rheumatischen Formenkreises wieder erzielen kann. Die mit dem WOMAC dargestellten Verbesserungen der Teilskalen „Steifigkeit“ und „Funktion“ sowie der deutlich hoch signifikante Anstieg der Skala „körperliche Funktionsfähigkeit“ des SF-36-Fragebogens zum Gesundheitszustand dokumentieren klar die positiven Effekte auf die „Disability“, die bekanntlich in WHO-Definition eine zentrale Stellung betreffend die Behinderungsfolgen in Alltag, Arbeit und Beruf hat. Als große subjektive Belastungen werden Schmerz und Bewegungseinschränkung von den Betroffenen angegeben. Psychische Belastungen aufgrund von Arbeitserschwernis, frühzeitigem Austritt aus dem Berufsleben oder finanzielle Belastungen können die Domäne Lebensqualität deutlich beeinträchtigen.
Multidimensionale Assessment-Instrumente wie der SF-36 gehen davon aus, dass das adäquate Verständnis von Gesundheit und Krankheit eine komplexe mehrdimensionale Betrachtungsweise erfordert. Eine Entlastung oder Hilfe kann die stationäre Rehabilitation bringen, die eingeschränkte Freiheitsgrade wieder vergrößern kann. Die Messung des allgemeinen Gesundheitszustandes im Rahmen eines Outcome-Measurements mit Hilfe z.B. des SF-36 stellte sich daher als eine wichtige Komponente für die Beurteilung des multidisziplinären Rehabilitationsverfahrens bei Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates dar. Die Auswertung der zwei SF-36-Summenskalen zeigte, dass bei den untersuchten Rehabilitationspatienten vor allem ein deutliches Defizit bei dem körperlichen Gesundheitszustand besteht, welches nachweislich klar gebessert werden konnte, die psychische Summenskala war hingegen nur geringfügig beeinträchtigt.
Darüber hinaus konnte aber bei den Subskalen des SF-36 „Vitalität“ und „psychisches Wohlbefinden“ mit klaren Verbesserungen der positive Effekt der stationären Rehabilitation auch auf das psychische Wohlbefinden belegt werden. Betrachtet man die Verteilung der Items des SF-36 auf die Klassifikation der WHO (ICIDH-2; 6), so fällt auf, dass ca. 70 Prozent der Erhebung des Impairments gewidmet sind. Der Einsatz des SF-36 hat sich daher als besonders positiv herausgestellt, da in der Rehabilitation der beschriebenen Erkrankungen des Stütz und Bewegungsapparates der Schaden und die Funktion besonders im Vordergrund stehen; daher ist ein derartiges multidimensionales Funktionsbewertungsinstrument für ein Outcome-Measurement von großem Wert.

Qualitätsmanagement von Rehabilitationsprogrammen

Die Pensionsversicherungsanstalt hat mit der Einführung des dargestellten Outcome-Measurement-Systems einen großen Schritt nach vorne getan, die verwendeten Assessment-Instrumente bzw. Scores haben sich grundsätzlich als geeignet erwiesen. Ein wiederholtes Outcome-Measurement in regelmäßigen Abständen ist geplant; Möglichkeiten zur Verbesserung und Ergänzung sind vorhanden und ermöglichen die zukünftige Erweiterung auf andere Indikationsgebiete wie z.B. die Schulterrehabilitation in den Rehabilitationseinheiten der PVA. Qualitätssicherungsprogramme wie das Outcome-Measurement können zweifellos zur Weiterentwicklung der Rehabilitation und zu dessen Legitimation beitragen. Ein umfassendes Outcome-Measurement der Rehabilitation mit geeigneten Assessment-Instrumenten kann somit als bedeutender Punkt auf dem Weg zur Professionalisierung multimodaler Rehabilitationsprogramme angesehen werden.

Literatur bei den Verfassern
Kontakt: Univ.-Doz. Dr. Werner Kullich, Ludwig
Boltzmann Institut für Rehabilitation interner Erkrankungen, Thorerstraße 26, 5760 Saalfelden

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