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14. Dezember 2005

Rehabilitation bei rheumatischen Erkrankungen

Rehabilitation mit interdisziplinärer Zusammenarbeit vieler Gesundheitsberufe hat die bestmögliche Wiedereingliederung des chronisch Kranken oder Behinderten in sein gewohntes soziales Umfeld zum Ziel. Funktionelle Defizite können auf der Schadens-, Aktivitäts- und Partizipationsebene definiert werden. Rehabilitation erfordert exakte Indikationsstellung, individuell erarbeitete Konzepte und die Anwendung von Evaluationsinstrumenten.
Definiert wird Rehabilitation als die Gesamtheit aller medizinischen Maßnahmen in der Therapie chronisch Kranker und Behinderter zusammen mit beruflichen und sozialen Maßnahmen mit dem Ziel, unter der Berücksichtigung der Grundkrankheit Funktionsdefizite zu beheben, um damit die bestmöglichen körperlichen, seelischen und sozialen Bedingungen zu schaffen, den Gesundheitszustand des Erkrankten oder Behinderten so weit wieder herzustellen, dass er in der Lage ist, einen ihm angemessenen Platz in der Gemeinschaft möglichst dauernd ohne Betreuung und Hilfe einzunehmen (Restitutio ad integrum oder ad optimum).

Das Modell der drei Ebenen

Das Modell der drei Ebenen von funktionellen Defiziten der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) dient als Basis der Patientenevaluation und beschreibt die biopsychosozialen Folgen einer Erkrankung (eines Defektes) im Zusammenhang mit den beeinflussenden Kontextfaktoren. Hier wird unterschieden zwischen Schadensebene (Körperebene):
Verlust oder Normabweichung in der psychischen, physiologischen oder anatomischen Funktion oder Struktur;
Aktivitätsstörung (Fähigkeitsstörung): Einschränkung oder der Verlust der Fähigkeit, Aktivitäten in der Art und Weise oder in dem Umfang durchzuführen, die als normal angesehen werden. Eine Fähigkeitsstörung betrifft die
persönliche Ebene (Gewichtung, Perspektiven).
Beeinträchtigung (Partizipationsstörung): Eine sich aus der Schädigung oder Fähigkeitsstörung ergebende Benachteiligung einer Person, welche die Erfüllung einer Rolle einschränkt oder verhindert, die für diese Person normal ist. Hier werden die Gesellschafts­ebene, das unmittelbare Umfeld und die individuelle Teilnahme des Patienten an Lebensbereichen beschrieben. Die Arbeitssituation und der Beruf des Patienten sind hier besonders zu berücksichtigen.
Einfluss auf persönliche Funktionalität haben auch die Kontextfaktoren. Unterschieden werden die externen (technische Produkte und ihr Zugang, Umwelt, zwischenmenschliche Beziehungen und Hilfestellungen, Gesundheitssysteme) und internen (intrapersönlichen) Kontextfaktoren (Alter, Geschlecht, Copingstatus, Bildung, Beruf, Verhaltensmuster, Vorerfahrung, sozialer Hintergrund, Rentenbegehren). Bei Erkrankungen mit (potenzieller) Defektheilung oder chronischen Erkrankungen ist grundsätzlich eine Rehabilitation nötig. Diese kann stationär, teilstationär oder ambulant ablaufen. Die Indikationsstellungen und die Kontraindikationen zur Rehabilitation wurden in Österreich von der Arbeitsgruppe Rehabilitation der ÖGR erarbeitet (siehe Kasten).
Voraussetzungen für die Rehabilitation sind eine Rehabilitationsdiagnostik mit funktionellem Status, individuelle Rehabilitationsziele sowie ein problem­orientierter und patientenzentrierter Rehabilitationsplan. Was die Strukturqualität betrifft, so sollten ein Rehabilitationsteam mit Fachärzten der entsprechenden Fachrichtung (Orthopäden, Rheumatologen, Neurologen, Fachärzte für Physikalische Medizin und Rehabilitation), Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Diätassistenten, Psychologen, Vertretern der Pflegeberufe, Diätberatern Logopäden, Musiktherapeuten, Sozialarbeitern, Berufsberatern, Orthopädietechnikern und entsprechende räumliche Einrichtungen und Organisationsstrukturen zur Verfügung stehen.
Hinsichtlich der Ergebnisevaluation (Ergebnisqualität) werden krankheitsspezifische Scores (z.B. Health Assessment Questionnaire für die cP, WOMAC für Cox- und Gonarthrose) und krankheitsübergreifende (generische) Scores unterschieden. Die generischen Scores dienen der Evaluation des allgemeinen Gesundheitsstatus, und zwar gemessen in mehreren Dimensionen. Am verbreitetsten sind der SF-(Short Form-)36 und der EuroQoL. Die einzelnen Dimensionen der krankheitsübergreifenden Scores sind in ihren psychometrischen Eigenschaften den krankheitsspezifischen meist unterlegen. Sie sind auch für manche Rehabilitationsmaßnahmen zu wenig veränderungssensibel (z.B. dreiwöchige stationäre Rehabilitation).

Chronische Polyarthritis

Die Chronizität des Verlaufes erfordert die Kontinuität der Therapie und der Rehabilitationsmaßnahmen innerhalb des Gesamtbehandlungsplans.
Voraussetzung für eine Rehabilitation ist die Erhebung des klinischen und funktionellen Status. Auf der Schadensebene sind die Entzündungsfaktoren (Aktivität der Grunderkrankung), gelenksbezogene Faktoren wie Instabilitäten, Bewegungseinschränkungen, Fehlstellungen, weiters Muskelschwäche und allgemein verminderte Fitness (aerobe Kapazität) zu erheben. Speziell im ergotherapeutischen Bereich existiert zur Beurteilung von Fähigkeiten eine Reihe von Verfahren zur Funktionstestung der Tätigkeiten des täglichen Lebens.
Bei den Maßnahmen der Rehabilitation ist der stadienabhängige Einsatz jedes einzelnen Instrumentes – Patientenschulung, psychologische Unterstützung, Ergotherapie, physikalische Therapie, Sportberatung, berufsspezifische Maßnahmen, Ermittlung der Funktionsevaluierung durch Scores – wichtig.
Patientenschulung: Informationen an den Patienten über seine Erkrankung und Behandlungen sind bei chronischen Leiden unabdingbare Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie.
Psychologische Unterstützung: Ihr Ziel ist die Krankheitsbewältigung und Akzeptanz, Schmerzbewältigung und Therapie begleitender psychischer Störungen (psychologischer Konsequenzen der Erkrankung wie Angst und Depression).
Die Ergotherapie umfasst funktionelles Training der Aktivitäten des täglichen Lebens; Versorgung mit Hilfsmitteln (sie verbessern Funktion und Unabhängigkeit, vermindern Gelenksbelastung und damit Schmerzen); Schienenversorgung (Normalisierung von Druck- und Achsenverhältnissen am Gelenk, Stabilisierung, Verhinderung von Deformitäten; Schienen wirken daher auch entzündungs- und schmerzvermindernd); Gelenksschutzinstruktionen, Arbeitsvereinfachung und Energiekonservierung beim Rheumatiker.
Physikalische Therapie: Die aktive physikalische Therapie (Bewegungstherapie) hat ein hohes rehabilitatives Potenzial. Grundlage ist ein systematisch zu erlernendes und kontinuierlich durchzuführendes Bewegungsprogramm für den Polyarthritiker. Aerobes Training, Muskeltraining sowie gelenkspezifische Maßnahmen (Beweglichkeitsverbesserung, Kontrakturtherapie) sind die Hauptpunkte einer physikalisch-medizinischen Rehabilitation. Voraussetzung sind die Beachtung der Krankheitsphase (Stadium), der Krankheitsaktivität (Akuität), der Kontraindikationen und der Rehabilitationsfähigkeit des Patienten. Für das Muskeltraining bei Patienten mit cP sind niedrige Reizintensitäten, geringe Reizdauer und geringer Reizumfang obligatorisch. Höhere Intensitäten im Sinne von raschen und mit hoher Muskelkraft durchgeführten Gelenkbewegungen haben eine Erhöhung des Gelenkbinnendrucks zur Folge, was zur vermehrten Ausprägung von destruktiven Veränderungen (Usuren) führen kann.
Sportberatung: Sport als wesentlicher Bestandteil der Lebensqualität ist auch dem Patienten mit cP nicht vorzuenthalten. Sportarten mit hohem Impact auf Gelenke, rascher und hoher Kraftentwicklung sind jedoch zu vermeiden. Wandern, Skilanglauf, Radfahren sind in erster Linie zu empfehlen.
Berufsspezifische Maßnahmen: Schwere körperliche Arbeit führt zu frühzeitiger Arbeitsunfähigkeit von Patienten mit chronischer Polyarthritis. Rehabilitationsmaßnahmen sind die Voraussetzung für die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit. Daneben unabdingbar sind Arbeitsplatzadaptationen bzw. ein Wechsel der Tätigkeit (innerhalb des Betriebs) oder aber auch die Umschulung für einen neuen Beruf. Scores in der Rehabilitation: Scores zur Funktionsevaluierung bei Polyarthritikern sind der Health Assessment Questionnaire (HAQ) und der Hannover Fragebogen – Polyarthritis (FFbH-P). Weitere Scores sind Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS), McMaster Toronto Arthritis Patient Preference Disability Questionnaire (MACTAR), Functional Status Index (FSI) und der Keitel Index. Der HAQ ist nicht kurzfristig veränderungssensitiv und daher für die Ergebnisse eines dreiwöchigen stationären Rehabilitationsaufenthalts nicht verwertbar (eigene Untersuchungen). Er ist aber in der Langzeitbeobachtung ein ideales Instrument zur Evaluierung der Funktionalität und damit auch der Prognose. Zur Evaluierung von Rehabilitationsergebnissen bei chronischer Polyarthritis werden zur Outcome-(Krankheitsauswirkungs-)Beurteilung neben dem HAQ (dieser speziell in der Langzeitbeobachtung) auch Gelenkmessungen, eine Beurteilung der Griffstärke sowie die zur Krankheitsaktivitätsmessung geeigneten Parameter Schmerz, Patientenurteil und Zahl der aktiven Gelenke herangezogen.

Arthrosen großer Gelenke

Patienteninformation und -schulung: Die wesentlichsten Punkte der Patienteninformation umfassen neben Fragen zu Ätiologie, Pathogenese und Diagnostik die Aufklärung über die Chronizität des Leidens, Behandlungs­möglichkeiten, die Selbstverantwortung des Patienten für die Beseitigung vieler Progredienzfaktoren, die Aufklärung über den variablen Verlauf jeder Arthrosekrankheit und eine in vielen Fällen günstige Prognose. Die Progressionsverminderung ist ein wesentliches Rehabilitationsziel. Dazu gehören die Belastungsmodifikation (Ruhepausen, Meiden schwerer Belastungen, Beratung für Beruf und Sport); die Entlastung durch Hilfsmittel (wie z.B. Stock, Krücke, Luftkissensohlen, Pronationsleiste, Supinationsleiste, weiche Einlagen, Fersenkeile, Pufferabsätze, Einlagen bei Fußfehlformen); die Aufgaben der Physiotherapie und Sporttherapie, nämlich die Verbesserung von Beweglichkeit, Muskelkräftigung, Ausschaltung von Muskeldysbalancen, das Koordinationstraining, das Erlernen korrekter Bewegungs- und Haltungsstereotypien sowie die Verbesserung der aeroben Kapazität.
Weiters wichtig für die Progessionsverminderung ist die Gewichtsreduktion: Adipositas ist der bedeutendste Risikofaktor für die Gonarthrose. Die Entwicklung einer schmerzhaften Gonarthrose bringt einen Circulus vitiosus ins Rollen, der mit schmerzbedingter Hypoaktivität weitere Gewichtszunahme fördert. Ein nur wenig deutlicher Zusammenhang besteht zwischen Übergewicht und Coxarthrose. Unterstützend auf die Progressionsverminderung wirken außerdem Patellataping und Orthesen; Ergotherapie: Gelenkschutzmaßnahmen, Hilfsmittel für Tätigkeiten des täglichen Lebens; sowie die Sportberatung: Sport ist bei Arthrose nicht verboten, Ausnahme sind stark schmerzhafte Spätstadien, höhergradige Fehlstellungen oder Instabilitäten. Die Auswahl arthrosegerechter Sportarten ist jedoch obligatorisch und wird in die ärztliche Beratung einbezogen. Generell sind langsame bis mäßig schnelle rhythmische Bewegungen mit geringer Bewegungsenergie ohne große Gewichtsbelastungen und ohne Extremstellungen der Gelenke zu empfehlen.
Schließlich ist auch die Verletzungsgefahr bei den einzelnen Sportarten in der Beratung zu beachten. Das Wissen um die Bedeutung des Sports für den Einzelnen ist ein sehr wesentliches Kriterium. Als Scores zur Arthrosebeurteilung dienen Gelenksmessung (Neutral-Null-Methode), Messung von Muskelkraft, Schmerz und Steifigkeit, Bewertung des Gangbildes und das Gesamturteil des Patienten.
Als krankheitsspezifische Scores für Cox- und Gonarthrosen sind der WOMAC Score und der Lequesne-Index geeignet. Beide stellen algofunktionale Indices dar, wobei beim WOMAC Schmerz, Steifigkeit und Funktionseinschränkungen getrennt erfasst werden.

Kontakt: Prim. Dr. Ernst Wagner
Rheumasonderkrankenanstalt der NOEGKK Baden, Sauerhofstraße 9-15, 2500 Baden

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