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9. Jänner 2006

Arthrotische Gelenke beweglich halten

Die Arthrose stellt die häufigste Konsultierungsursache beim niedergelassenen Arzt dar. Wenn es auch keine kausale Therapie gibt, so kann die Lebensqualität der Betroffenen durch die Kombination einer symptomatischen medikamentösen Therapie mit physikalisch-therapeutischer Behandlung deutlich gebessert werden.

In den letzten Jahren konnten viele neue Erkenntnisse über Risikofaktoren und Progredienz der Arthrose gewonnen werden. Doch obwohl es eine Reihe von rezenten Erklärungsansätzen zur Pathogenese der Erkrankung gibt, ist die Ursache nach wie vor unklar. „Ich bin ein Gegner der Theorie, dass eine Adipositas zur Entstehung einer Arthrose beiträgt. Dafür existieren nicht genügend Hinweise. Allerdings kann starkes Übergewicht sehr wohl die Progredienz der Erkrankung vorantreiben“, erläuterte Prof. DDr. Manfred Herold, Klin. Abt. für Allgemeine Innere Medizin mit Rheumaambulanz, Medizinische Universitätsklinik Innsbruck, in einem Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE und berichtete im Weiteren über den State of the Art des Arthroseschmerzes.

Über welche Neuerungen gibt es auf dem Gebiet der Arthrosebehandlung zu berichten?
Herold: Heute können wir mit den modernen therapeutischen Methoden die Symptomatik einer Ar­throse gut in den Griff bekommen. Wesentlich ist vor allem, die Muskulatur zu kräftigen und die Gelenke in Bewegung zu halten. Eine Arthrose in Ruhe abzuwarten, führt unweigerlich zur Verschlimmerung der Krankheit. Vor allem vorbeugende Maßnahmen wie physikalisch-therapeutische Methoden sind hervorragend geeignet, das Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten und die Symptomatik zu verbessern.

Welchen Stellenwert hat die Lokaltherapie mit Externa?
Herold: Es gibt eine Reihe von Studien, die die Sinnhaftigkeit von lokalen Therapeutika belegen. Wenn nur wenige Gelenke betroffen sind, so ist der Einsatz topisch angewendeter entzündungshemmender Substanzen sehr hilfreich. Nebenwirkungen treten kaum auf. Allerdings muss diese Behandlung kontinuierlich erfolgen, die Produkte sollten mehrmals am Tag angewendet werden. Leider ist die Compliance hier nicht allzu hoch. Wenn die lokale Therapie nicht auslangt, so kann eine symptomatische Therapie für eine schmerzlose Bewegungsfreiheit der Gelenke sorgen. Hier bieten sich die COX-2-Hemmer an.

Wie sehen Sie die derzeitige Situation der Coxibe für die Arthrosebehandlung?
Herold: Diese Causa ist noch nicht ausdiskutiert. Zur Zeit steht uns nur ein einziges Coxib zur Verfügung, das hochselektiv das COX-2-Isoenzym hemmt. Der Umgang mit Coxiben wird aufgrund der möglichen kardiovaskulären Nebenwirkungen sehr unterschiedlich gehandhabt. Allerdings stellen sie eine therapeutische Option dar, die den Patienten nicht vorenthalten werden sollte.

Wie sieht es mit einem zusätzlichen Magenschutz aus?
Herold: Die Besonderheit an diesen hochselektiven Substanzen liegt in ihrer guten Magenverträglichkeit. Daher können sie, wenn keine Kontraindikationen vorliegen, durchaus ohne zusätzliche gastroprotektive Therapie angewendet werden. Wird aus medizinischen Gründen ein Magenschutz benötigt, so sollte aus sozioökonomischen Gründen ein herkömmliches NSAR mit einem Magenschutzpräparat kombiniert werden. Schließlich ist die Therapie mit Coxiben verhältnismäßig teuer, eine Zusatzmedikation sollte hier eigentlich nicht nötig sein.

Gilt dies auch für Patienten mit einem Ulkusgeschehen in der Anamnese?
Herold: Ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür, das abgeheilt ist und zum Zeitpunkt der antirheumatischen Therapie keiner Behandlung mehr bedarf, sollte kein Hindernis für die Gabe eines Coxibs darstellen – auch ohne Magenschutz.

Nach den EULAR-Empfehlungen gilt Paracetamol als Schmerzmedikament der ersten Wahl...
Herold: Die Substanz ist schnell anflutend und kurz wirksam. Bei leichten und mittelschweren Beschwerden kann sie durchaus angewendet werden. Paracetamol gilt in der angegebenen Dosierung auch als sicher. Allerdings wird der empfohlene therapeutische Bereich bei vier Gramm pro Tag angesetzt. Das bedeutet die Einnahme von viermal täglich zwei Tabletten. Aufgrund der mangelnden entzündungshemmenden Wirkung von Paracetamol erscheint der Einsatz in der Therapie schmerzhafter Arthrosen nicht sinnvoll. Beliebt ist die Substanz in England, nicht zuletzt aufgrund der Tatsache, dass sie billig ist. Man sollte auch nicht vergessen, dass Paracetamol in den angelsächsischen Ländern das häufigst verwendete Mittel für den Suizid darstellt.

Wann ist eine Kombinationstherapie angezeigt?
Herold: Die gleichzeitige Verabreichung mehrerer verschiedener nichtsteroidaler Antiphlogistika ist nicht zielführend. Bei dekompensierter Arthrose kann, um den Gelenksersatz noch aufzuschieben, ein NSAR mit einem Opioid und eventuell einem Chondroprotektivum kombiniert werden.

Welche Bedeutung haben die starken Analgetika in der Arthrosetherapie?
Herold: Die letzte Stufe der Arthrosetherapie stellen, ergänzend zur NSAR-Gabe, die Opiate dar. Da man für diese Indikation – im Gegensatz zum Karzinomschmerz, bei dem eine schnelle Wirkung erforderlich ist – Präparate mit einer langsamen Anflutung verwendet, halten sich die Nebenwirkungen in Grenzen. Oft schrecken die Patienten durch den nächtlichen Bewegungsschmerz aus dem Schlaf. Die begleitende Behandlung mit starken Analgetika führt vor allem zu einer massiven Verbesserung der Schlafqualität.

In welchen Fällen sind Chondroprotektiva hilfreich?
Herold: Bei der Arthrosetherapie nehmen Chondroprotektiva einen wichtigen Stellenwert ein: So werden, als verträgliche Alternativen, Arthrose-Therapeutika wie Glucosamin- und Chondroitinsulfat oder die intra-artikuär applizierbare Hyaluronsäure eingesetzt. Es handelt sich generell um langsam wirkende Präparate, die eine symptomatische Besserung bringen. Über die strukturmodifizierenden Effekte, den Aufbau des Knorpels, gibt es zwar Studien, der genaue Wirkmechanismus wird jedoch noch nicht verstanden. Immerhin sieht es so aus, dass es bei der Verabreichung von Hyaluronsäure zu einer Verbesserung der Gleitfunktion im Gelenk kommt. Wesentlich ist jedoch, dass es bei einem hohen Prozentsatz der Patienten, die eine derartige Therapie erhalten, zu einer Linderung ihrer Symptome kommt. In der EULAR-Bewertung wird Hyaluronsäure bei der Kniegelenksarthrose „evidence based“ in erster Linie empfohlen. Allerdings wird das Medikament zurzeit von den Kassen nicht bezahlt. Generell kommen bei der intraartikulären Lokaltherapie, in der Akutphase einer aktivierten Arthrose, vor allem zwei Substanzen zur Anwendung: Beim „feuchten Knie“ mit Ergussbildung sind lang wirksame Kortikosteroide das Mittel der Wahl, bei „trockenem Knie“ Hyaluronsäure.

Wie sieht es mit dem Management der Arthrose in Österreich aus?
Herold: Die Arthrose stellt die häufigste Konsultierungsursache beim niedergelassenen Arzt dar. Es ist wesentlich, andere Ursachen, wie eine chronisch entzündliche Gelenkserkrankung, auszuschließen; hier geht das therapeutische Procedere in eine andere Richtung. Bei Vorliegen einer Arthrose muss dem Patienten vermittelt werden, dass man etwas tun kann. Kein therapeutischer Nihilismus ist angezeigt. Wenn man auch keine kausale Therapie anbieten kann, so kann durchaus die Lebensqualität massiv gebessert werden. Durch die Kombination einer symptomatischen medikamentösen Therapie mit einer physikalisch-therapeutischen Behandlung können gute Resultate erzielt werden. Auch der Stellenwert der Selbsthilfegruppen ist nicht zu unterschätzen.

Ist die Arthrose eine heilbare Erkrankung?
Herold: Darüber ließe sich streiten. Schließlich ist es wesentlich, die Symptome lindern zu können und die Funktion des Gelenkes zu erhalten. Vor allem das zählt. Die Beurteilung der Röntgenbilder, die den Verlauf und den Schweregrad der Arthrose zeigen, korreliert leider nicht unbedingt mit der klinischen Befindlichkeit: zehn bis 20 Prozent der Patienten mit unauffälligem radiologischem Befund klagen über typische Schmerzen. Bei den als schweres Stadium klassifizierten Fällen treten Symptome nur in 80 bis 90 Prozent auf. Wir sollten uns daher darauf konzen­trieren, was der Patient schildert, und nicht ausschließlich eine Besserung der wissenschaftlichen Parameter anstreben.

Wie sollte die Botschaft an die Patienten lauten?
Herold: Wenn Sie an Arthrose leiden: Gehen Sie zum Arzt – er kann etwas für Sie tun.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 29/2003

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