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9. Jänner 2006

Therapeutisches Vorgehen bei Bandscheibenvorfall

Die Symptomatik bei einem Bandscheibenvorfall ist vielfältig. Sie reicht von Missempfindungen und sensiblen Ausfällen bis zu massivsten Schmerzen und Lähmungen. Die Schere zwischen radiologisch erhobenem Befund und Symptomatik kann oft groß sein. Es ist die Kunst des Arztes, jene Patienten herauszufiltern, die für den konservativen Weg geeignet sind.

„Bei einem akuten Geschehen ist es vorerst wichtig abzuklären, ob ein chirurgisches Vorgehen angezeigt ist. Auch als Vertreter der konservativen Orthopädie, muss man die Grenzen der nicht-operativen Therapie kennen“, erklärt Dr. Markus Hanna, Oberarzt an der 2. Konservativen Abteilung des Orthopädischen Spitals Wien-Speising, im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE über den Weg, der am Operationssaal vorbeiführen kann.

In welchen Fällen ist eine konservative Therapie bei einem Bandscheibenvorfall möglich?
Hanna: Eine eindeutige Indikation zur Operation besteht bei zunehmenden motorischen Ausfällen, im Falle einer Blasen-Mastdarm-Lähmung oder bei unstillbaren Schmerzen. Allerdings ist die Definition für das Ausmaß der Schmerzen sehr vage. Die Entscheidung, ob im Endeffekt konservativ oder chirurgisch vorgegangen wird, wird selten aus medizinischen Gründen getroffen. Mitunter trägt sogar das Vorliegen einer Privatversicherung und die Ungeduld des Patienten zum schnelleren chirurgischen Procedere bei. Es ist oft schlicht eine Terminfrage. Ein Großteil der betroffenen Bevölkerung hat, für viele Monate, keine Chance, sich operieren zu lassen. Interessanterweise werden viele von ihnen auch so wieder gesund. Dies unterstützt die These, dass die Natur selbst am besten heilt. Defektheilungen mit schweren Lähmungen und einer dauerhaften Behinderung sind, Gott sei Dank, heutzutage eine Seltenheit.

Gelten auch Parästhesien als Operationsindikation?
Hanna: Missempfindungen oder sensible Ausfälle werden subjektiv als sehr störend empfunden. Auch die Dauer dieser Beschwerden ist unbestimmt lange. Allerdings stellen sie keine absolute Indikation zu einem chirurgischen Vorgehen dar. Es ist eine mentale Sache für die Patienten, diesen Symptomen mit nötiger Gleichmut gegenüberstehen zu können. Auch eine Störung der Reflextätigkeit ist noch nicht gravierend. Wenn keine Lähmungen in zunehmendem Ausmaß auftreten, besteht keine Gefahr: Selbst motorische Störungen können, trotz massivem Vorfall, plötzlich verschwinden. Die Schere zwischen radiologisch erhobenem Befund und Symptomatik ist oft groß. Jeder Patient reagiert auf ähnliche morphologische Veränderungen ganz unterschiedlich. Es ist eine Kunst, herauszufiltern, welche Patienten für den konservativen Weg geeignet sind.

Wie kann eine Schmerztherapie bei akutem Bandscheibenvorfall gestaltet sein?
Hanna: Bei einem Bandscheibenvorfall reagiert sofort das Muskelsystem mit. Die zum betroffenen Nerven gehörige Muskulatur wird, im Sinne einer pseudoradikulären Symptomatik, hyperton. Dies verursacht massive Schmerzen. An vorderster therapeutischer Stelle stehen daher Myotonolytika, die in diesen Fällen eine rasche Erleichterung bringen. Für die entzündliche Komponenten haben sich NSAR bewährt. Die parenterale Gabe der antiphlogistischen Substanzen weist hier eine größere Wirksamkeit auf. Es ist wesentlich, dass der Schmerz rasch nachlässt, sodass eine Bewegungstherapie begonnen werden kann.

Welche Standardkombination verwenden Sie in diesen Fällen?
Hanna: Wir mischen Diclofenac 75 mg mit einem Vitamin B-Komplex-Präparat (zwei Ampullen Multivit-B®), einer Ampulle Lidocain 0,5 % in 250 ml Kochsalzlösung. Die Infusionsbehandlung sollte über zehn Tage, bei täglicher Anwendung, erfolgen. Auch die klassische Neodolpasse®-Infusion wird bei uns erfolgreich eingesetzt. Myotonolytika verabreichen wir oral, bei Bedarf. Die Gabe von Paracetamol hat, in Kombination, eine gute Wirkung auf das Schmerzgeschehen.

Gibt es neue Erkenntnisse bei lokaltherapeutischen Infiltrationstechniken?
Hanna: Auf dem Gebiet der therapeutischen Mikroblockaden gibt es wissenschaftliche Arbeiten, die eine gute Wirkung bestätigen. Die Infiltrationstherapie an den Primärstrukturen ist sinnvoll und erlaubt die Reduktion der systemischen Medikamentengabe. Die Eingriffe erfolgen, nicht zuletzt aufgrund der Dokumentation, unter radiologischer Sicht im Bildwandler. Interessant ist allerdings auch die lokale Infiltration der Sekundärstrukturen: Etwa im Bereich der autochthonen Rückenmuskulatur, macht die Infiltration durchaus Sinn. Die unter dem Begriff der Heilanästhesie zusammengefasste Therapie zielt nicht nur auf die klassisch anatomischen Strukturen, sondern wird etwa mit Akupunkturpunkten kombiniert. Vielen Techniken, die wir anwenden, fehlt die breite, wissenschaftlich geprüfte Grundlage. Aber sie helfen und den Patienten geht es besser. Und das ist schließlich das, was zählt.

Wann verspricht der Einsatz von Kortikosteroiden Erfolg?
Hanna: Kortison wird für diese Indikation leider in viel zu großem Ausmaß verordnet. Die Dosis sollte gering ausfallen, die Steroide dafür gezielt, lokal, eingesetzt werden. So lösen wir ein lokal wirkendes Kortikoid (Volon® 10 mg) auf 10 bis 15 ml Lidocain. Dieses Schema hat sich bei uns eigentlich gut bewährt. Die alleinige Gabe eines Lokalanästhetikums bei der Infiltration führt anfangs mitunter zu einer Verstärkung des Schmerzes. Generell sollte Kortison dort, wo eine mechanische Reizung besteht, etwa im Bereich der Sehnen, gegeben werden. Zur Not kann zur raschen Beschwerdelinderung, unter Rücksicht auf das individuelle Risikoprofil des Patienten, auch systemisch Kortison gegeben werden.

Wie gehen Sie bei dieser Erkrankung mit Opiaten um?
Hanna: Ich verwende die starken Analgetika eher selten. Wenn man mit den Standard-Methoden kein Auslangen findet, so kann die zusätzliche Gabe von Opioiden allerdings indiziert sein. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Opiatrezeptoren in den betroffenen Bereichen nicht so zahlreich sind. Daher wäre eine entsprechend hohe Dosierung notwendig.

Welche Tipps haben Sie für die Allgemeinmediziner?
Hanna: Es ist wesentlich, Erfahrung im Umgang mit Bandscheibenpatienten zu haben. Ein wesentlicher Faktor ist es, während der Behandlung eine ausreichende Compliance zu erzielen. Ein Patient mit großem Durchhaltevermögen wird auf andere Weise zur Genesung geführt werden können als ein Betroffener, der nach einer Woche bereits verzweifelt. Hier ist eher die Operation indiziert. Der Allgemeinmediziner hat es aber sicherlich schwer: Ein Patient mit Lumboischialgie braucht eine sofortige Schmerzbefreiung. Es ist entscheidend, innerhalb der ersten Woche eine weitgehende Besserung zu erzielen. Gelingt dies, so ist man mit konservativen Maßnahmen durchaus am richtigen Weg, und schon bald kann eine Physiotherapie begonnen werden. Über die Kräftigung der Muskulatur soll eine weitgehende Stabilisation der Wirbelgelenke gelingen. Kommt es jedoch plötzlich zu einem Sistieren der Heilung und zusätzlichen motorischen Symptomen, so wäre die chirurgische Vorgehensweise zu wählen.

Stellt das Therapiemonitoring eine Schwierigkeit dar?
Hanna: Es macht tatsächlich nicht viel Sinn, alleine die radiologischen Veränderungen zur Beurteilung eines Therapiefortschrittes heranzuziehen. Die Bilder haben meist wenig mit der Befindlichkeit zu tun. Die klinische Untersuchung stellt nach wie vor den besten Monitor dar, der uns zur Verfügung steht. Die Prüfung der Motorik oder der Funktion der Sekundärstrukturen, die Beweglichkeit von Hüft- oder Kreuz-Darmbeingelenk oder die Schmerzpalpation geben uns Hinweise auf den Erfolg der Therapie. Wir sollten uns von der Vorstellung verabschieden, eine perfekte Anatomie, eine Restitutio ad integrum, erzielen zu können. Schließlich belehrt uns die mangelnde Übereinstimmung von Befund und Befinden eines Besseren.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 29/2003

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