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9. Jänner 2006

Wenn der Darm im Rahmen einer Opiattherapie streikt

Ein gefürchteter Nebeneffekt starker Analgetika ist die Obstipation. Allerdings gibt es eine Reihe von Strategien, diese zu verhindern oder – wenn sie bereits vorliegt – wieder zu beseitigen.

Die Obstipation gehört zu den häufigsten und auch hartnäckigsten unerwünschten Nebeneffekten einer Therapie mit Opiaten. Bei rechtzeitiger adjuvanter Behandlung kann dieses Problem, auch bei einer Dauertherapie, gut in den Griff bekommen werden. „Da die Obstipation keine Toleranzentwicklung zeigt, muss die Gabe von Laxantien in der Regel für die gesamte Dauer der Opioidtherapie erfolgen“, erklärte Prof. Dr. Eberhard Klaschik, Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin und Leiter des Zentrums für Palliativmedizin Malteser-Krankenhaus Bonn, am diesjährigen Wiener Schmerzsymposium. Immerhin erhalten rund 90 Prozent aller palliativ behandelten Patienten Opiate. Der Unterschied zwischen den einzelnen Substanzen und der Applikation sei dabei nach den klinischen Erfahrungen gering. Die Laxantiengabe müsse, so Klaschik, in jedem Fall erfolgen. Ursächlich für die Verstopfung ist die Bindung des Opioids an Opioidrezeptoren im Darm und im zentralen Nervensystem. An Dünn- und Dickdarm kommt es zu einer Abnahme der propulsiven Motorik und einer Zunahme der segmentalen Kontraktion. Zudem wird die Obstipation durch einen vermehrten Tonus der intestinalen Sphinkteren und die Schwächung des Defäkationsreflexes verstärkt.

Basismaßnahmen so früh wie möglich einleiten

Um eine Belastung des Patienten zu vermeiden, sollten so früh wie möglich Basismaßnahmen eingeleitet werden: Dazu zählen die Umstellung auf ballaststoffreiche Ernährung und eine Erhöhung der Trinkmenge. Auch eine vermehrte körperliche Aktivität und physiotherapeutische Strategien sind hilfreich. Allerdings sind diese Basismaßnahmen in der Praxis selten durchführbar. Klaschik: „Unsere Patienten sind immobil, leiden unter Appetitlosigkeit und trinken wenig, weil sie schlecht schlucken können.“ Deshalb könne man in den meisten Fällen auf eine Therapie mit Laxantien nicht verzichten. Zudem sollte jeder Laxantien-Therapie eine ausführliche Diagnostik vorangehen, bei der etwaige organischer Ursachen der Obstipation ausgeschlossen werden. Liegt eine funktionelle Obstipation vor, empfiehlt Klaschik ein Stufenschema, das sich an seiner Klinik gut bewährt hat. „Bei den osmotisch wirksamen Laxantien hat sich in den letzten Jahren Poly­ethylenglycol (Macrogol) als Substanz der ersten Wahl durchgesetzt und die früher favorisierte Lactulose verdrängt“, erklärt Klaschik. Makrogole hydratisieren den Stuhl, in dem sie Wasser an sich binden, verkürzen die Transitzeit und führen über die Dehnung der Darmwand zur Auslösung des Defäkationsreflexes. Die Wirkung lässt auch bei längerer Anwendung nicht nach. Salzverlusten kann durch Elektrolytzusatz, in physiologischer Konzentration, vorgebeugt werden. Macorogol wird zudem nicht mehr metabolisiert, wodurch es zu keinen bakteriellen und enzymatischen Stoffwechselvorgängen und damit auch nicht zu einer fermentativ bedingten Gasbildung kommt. Ist die Wirkung von Makrogol unzureichend, kann es mit sekre­tagogen Substanzen wie Natriumpicosulfat oder dem stärker stimulierenden Senna kombiniert werden. Die antiresorptiv und sekre­tagogen Laxantien verstärken die propulsive Motorik durch die direkte Wirkung am Plexus myentericus. Bei Bedarf kann diese Therapie mit Suppositorien oder Einläufen ergänzt werden. Wenn der Stuhl auch damit nicht in Gang kommt, steht die noch stärker wirksame Amidotrizoesäure zur Verfügung. Als Ultima ratio bleibt dann noch das Rizinusöl, das sehr drastisch wirkt, häufig aber auch zu starken krampfartigen Bauchschmerzen führt. Die Therapie mit Opiaten ist für die palliativ behandelten Patienten enorm wichtig. Leider treten die Nebenwirkungen, Emesis und Obstipation, in steter Regelmäßigkeit auf. Doch das Wissen um das Auftreten der unerwünschten Effekte ist gleichzeitig ein Vorteil im therapeutischen Vorgehen: Nur ein frühzeitiger und konsequenter Einsatz von Laxantien kann, wie Klaschik betont, den Eintritt einer Obstipation verhindern oder beseitigen.

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