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9. Jänner 2006

Schmerzfrei erwachen

Eine IMAS-Umfrage aus dem Jahr 2004 stellt dem postoperativen Schmerzmanagement in Österreich nicht das beste Zeugnis aus: Zwei Drittel aller Patienten haben nach Operationen Schmerzen. Vermeidbare Schmerzen, wie die Experten selbstsicher erklären. Allerdings nur, wenn ein entsprechend gutes therapeutisches Management erfolgt. Doch auch dies ist verbesserungswürdig.

Derzeit erhält nur jeder zweite Patient, anlässlich einer Operation, schmerzmedizinische Beratung, und ebenso werden nur jedem Zweiten vorbeugend geeignete Schmerzmedikamente empfohlen.Die ärztliche Aufmerksamkeit konzentriert sich oft auf die Zeit nach einem chirurgischen Eingriff. „Wenn ein Patient nach einer Operation keine Schmerzen entwickeln soll, muss jedoch rechtzeitig, bereits mit Beginn der Narkose, mit einer entsprechenden Therapie begonnen werden“, erklärt Dr. Herwig Kloimstein, Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin am AKH Linz, in einem Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE.

„Postoperative Schmerztherapie“ zu eng definiert

So sei der Begriff einer „postoperativen Schmerztherapie“ zu eng definiert. Die „perioperative Behandlung“ umfasst ein Therapieschema, das bereits präventiv einen zu erwartenden Schmerzzustand vermeiden soll. Dies bedeutet eine größere Sorgfalt des betreuenden Anästhesisten. Allerdings bietet diese Vorgehensweise, nicht zuletzt, aufgrund der rascheren Genesungszeit der Patienten und des geringeren Medikamentenbedarfs nach dem Eingriff, auch ökonomische Vorteile. Aufgrund der Erfahrung kann abgeschätzt werden, wie schmerzhaft der Eingriff voraussichtlich werden wird. Dazu bedarf es einerseits eines entsprechenden Wissens der behandelnden Ärzte auf schmerztherapeutischem Gebiet: Dosierung, pharmakodynamische Effekte, Wechsel- und Nebenwirkungsprofil der einzelnen Substanzen müssen beherrscht werden. Zudem sollte auch das Pflegepersonal eine Ausbildung in diese Richtung erfahren. Kloimstein: „Hier hat sicher noch viel Bewusstseinsbildung und eine Sensibilisierung für diese Thematik zu erfolgen.“ Der Schmerzexperte kritisiert auch die vielerorts mangelhafte Beratung der Patienten: „Es ist unumgänglich, dass Patienten diesbezüglich informiert und aufgeklärt werden. Schließlich haben effiziente Medikamente auch Nebenwirkungen.“ Die Etablierung eines postoperativen Schmerzdienstes, im Sinne eines rund um die Uhr verfügbaren APS (Acute Pain Service) sei ein gangbarer Weg: Im AKH Linz werden im Jahr über 1.990 frisch­­operierte Patienten auf diese Weise betreut. Das APS wird 24 Stunden täglich vom Anästhesieteam des Krankenhauses gestellt. Je nach Struktur der Klinik ist ein zugeschnittenes Modell zu wählen. „Wichtig ist, dass eine Person, die schmerztherapeutisch ausgebildet ist, dies kann der Anästhesist oder der Chirurg mit einer entsprechenden Zusatzqualifikation sein, für den Patienten verfügbar ist. Hier müssen entsprechende Vereinbarungen zwischen den beiden Fächern getroffen werden, auch in Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen“, betont Kloimstein.

Multimodale Schmerztherapie

Eine multimodale Schmerztherapie ist heute State-of-the-Art. Für den perioperativen Einsatz eignet sich am ehesten eine Kombination verschiedener Analgetikaarten und Therapiestrategien. Kloimstein empfiehlt einerseits die Kombination von systemischer und lokaler Analgesie, andererseits die gleichzeitige Gabe von Opioiden und nicht-Opioid-Analgetika. Kloimstein: „Durch diese Kombination gelingt es, die Nebenwirkungsrate der einzelnen Komponenten zu reduzieren und gleichzeitig die analgetischen Effekte zu verstärken.“ Besonders wichtig bei akuten Eingriffen, etwa im unfallchirurgischen Bereich, ist es, bereits vor der Operation eine Schmerzfreiheit zu erzielen. Für andere Fälle reicht es, wenn der Beginn der Schmerztherapie zeitgleich mit Einleitung der Narkose erfolgt. Kloimstein: „Hier hat es sich bewährt, NMDA-Antagonisten, wie Ketamin, vor dem Hautschnitt zu verabreichen und die Medikation kontinuierlich, bis 24 Stunden nach der Operation, zu belassen.“ Auch die Regionalanästhesie hat sich in den letzten Jahren weiterentwickelt: Neben den neuroaxialen Methoden beginnen sich nun auch periphere Katheteranwendungen durchzusetzen, etwa Ischiadicus-, Femoralis- oder Plexuskatheter. „Der Einsatz ist vor allem bei orthopädischen Operationen sehr hilfreich., da einerseits die hämodynamischen Parameter kaum beeinflusst, andererseits die motorischen Ausfälle verringert werden. So ist eine frühzeitige Mobilisierung des Patienten möglich“, erklärt Kloimstein.

Patienten-kontrollierte Analgesie

Natürlich kann es, auch bei gutem Therapieregime, zum Auftreten von Durchbruchsschmerzen kommen. Hier sei eine Bedarfsmedikation indiziert, die jedoch vom Schmerztherapeuten vorgegeben werden sollte. So ist gewährleistet, dass diese rasch verabreicht werden kann und effektiv wirkt. In diesem Zusammenhang bietet die PCA (Patienten-kontrollierte Analgesie) große Vorteile. Die zeitliche Verzögerung zwischen dem Schmerzmittelbedarf des Patienten und der Verabreichung ist mit dieser Technik gleich Null. Oftmals ist es ein langer Weg vom Wunsch oder Bedürfnis des Patienten nach einem Analgetikum, über das Pflegepersonal zum verordnenden Arzt und wieder zurück.„Eine effiziente postoperative Schmerztherapie ist nicht nur das Recht eines jeden Patienten in der postoperativen Phase, sondern reduziert auch nachgewiesenermaßen die Chronifizierung der Schmerzen.“

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