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9. Jänner 2006

„Nicht jeder sollte seine Suppe kochen“

Den Stellenwert einer fachlich qualifizierten Schmerztherapie hervorheben und den Dialog unter den verschiedenen medizinischer Fachrichtungen fördern – das ist das erklärte Ziel des neuen Präsidenten der Österreichischen Schmerzgesellschaft, Prof. Dr. Rudolf Likar. Denn nur durch eine multimodale Vorgehensweise könne das gemeinsame Vorhaben, nämlich die Schmerzversorgung in Österreich effizienter zu gestalten, in die Realität umgesetzt werden.

Nach jüngsten Umfrageergebnissen ist die Schmerzversorgung in Österreich als „durchschnittlich“ zu bewerten. Über mögliche Strategien zur Verbesserung des Schmerzmanagements sprach die ÄRZTE WOCHE mit dem Präsidenten der Österreichische Schmerzgesellschaft (ÖSG), Doz. Dr. Rudolf Likar, Abteilung für Anästhesiologie und Allgemeine Intensivmedizin und Leiter der Schmerzklinik am LKH Klagenfurt.

Sie stehen nun am Beginn Ihrer Präsidentschaft der Österreichischen Schmerzgesellschaft. Welche Ziele haben Sie sich in den kommenden zwei Jahren gesetzt?
Likar: Einerseits möchte ich die Öffentlichkeitsarbeit vorantreiben und den Stellenwert einer fachlich qualifizierten Schmerztherapie hervorheben. Zum anderen möchte ich den Dialog mit anderen Fachgesellschaften fördern, Experten verschiedener medizinischer Richtungen an einen Tisch bringen. Schließlich verfolgen wir in diesem Punkt alle ein gemeinsames Ziel: ein effizientes Schmerzmanagement in Österreich. Und dies kann nur dann erreicht werden, wenn etwa Rheumatologen, Anästhesisten, Neurologen, Onkologen oder Orthopäden gemeinsam vorgehen. Nur durch eine multimodale Vorgehensweise, die Interdisziplinarität fördernd, kann der Schmerzchronifizierung der Kampf angesagt werden.

Es ist kein Geheimnis, dass es bei diesem Thema nicht spannungsfrei zwischen den einzelnen Fachrichtungen zugeht...
Likar: Es hat sich in den vergangenen Jahren vor allem die Anästhesie einer Spezialisierung auf die Schmerztherapie verschrieben. Obwohl hier viel in diesem Bereich gemacht wurde, von Symposien bis zur Schaffung einer Schmerzakademie, muss klar sein, dass ein Fach hier keinen Alleingang machen sollte. Es sollte nicht jeder seine eigene Suppe kochen. Ein wirkliches Gelingen ist tatsächlich nur durch ein Miteinander möglich, hier sollten also Neidereien keinen Platz haben. Ohne Organisationen wie die Osteoporose-, Rheumatologische und Neurologische Gesellschaft oder die Gesellschaft für Physikalische Medizin und andere einschlägige medizinische Gesellschaften kann das nicht funktionieren. Wir müssen uns zusammensetzen und erarbeiten, wie wir zu einem funktionierenden Schmerzmanagement kommen. Dazu muss jeder in der Lage sein, über die Grenzen des eigenen Fachgebietes hinauszusehen.

Das heißt, dass Sie mit der schmerztherapeutischen Versorgung in unserem Land zur Zeit nicht zufrieden sind...
Likar: In Österreich ist bei mehr als der Hälfte aller Betroffenen die Schmerzbehandlung noch unzureichend. Dies ging aus einer europaweiten Befragungsaktion hervor. Die erhobenen Daten sind mehr als bedenklich: Die Behandlung chronischer Schmerzen, von denen jeder fünfte Österreicher betroffen ist, bleibt hinter den Möglichkeiten zurück. Betroffene müssen, im Durchschnitt, über fünf Jahre leiden. Patienten mit neuropathischen Schmerzen müssen oft eine Vielzahl an Ärzten aufsuchen, bis ihnen geholfen wird. In Österreich leiden etwa 1,4 Millionen Menschen unter Bewegungsschmerzen. Sie verhindern so gut wie immer eine wirkungsvolle Rehabilitation nach einer Basistherapie.

Wie sieht es mit der Etablierung des Zusatzfaches „Schmerzmedizin“ aus?
Likar: Ich halte das für eine enorm wichtige Entwicklung, im Sinne eines qualitativ hochwertigen Schmerzmanagements. Zudem ist es ein Zeichen nach außen und gibt Auskunft über die Qualifikation des Schmerzmediziners. In Österreich gibt es schätzungsweise rund 100 Ärzte, die diese Zusatzausbildung machen würden. Ich hoffe, dass wir noch in meiner Amtsperiode entscheidende Schritte in diese Richtung machen und vielleicht das Zusatzfach etablieren können. Es wäre natürlich auch sinnvoll, wenn Allgemeinmediziner dieses Zusatzfach absolvieren. Hier müssen wir allerdings den Facharzt für Allgemeinmedizin abwarten. Je besser die Grundversorgung der Schmerzpatienten in der Allgemeinpraxis ist, desto geringer wird die Notwendigkeit zur Behandlung durch Spezialisten in Praxis und Klinik werden.

Da Sie in direkter Nachfolge zu Prof. Beubler stehen: Wie bewerten Sie den Stellenwert der Opiate in Österreich?
Likar: Ich betrachte die ganze Angelegenheit vielleicht etwas differenzierter: Seit Anfang der 90er-Jahre beschäftige ich mich mit Schmerztherapie und sehe die Bedeutung des multimodalen Vorgehens. Schließlich stellt die medikamentöse Therapie nicht das Maß aller Dinge dar, sondern kann immer nur ein Teil einer funktionierenden Schmerztherapie sein. Wir brauchen die physikalische Therapie, die psychologische Hilfestellung, wir verwenden Lokaltherapeutika, setzen Blockadetechniken ein oder ziehen die Akupunktur zu Hilfe. Natürlich steht uns auch im pharmakologischen Bereich ein breites Spektrum zur Verfügung. Aber erst dieser vielfältige Ansatz macht eine moderne, effiziente Therapie aus. Bezüglich Opiaten gibt es in unserem Land zweifels­ohne eine gewisse Unterversorgung. Es gibt viele Betroffene, die starke Analgetika bräuchten, diese aber aus , oft nicht nachvollziehbaren Gründen, nicht erhalten. Auf der anderen Seite sollte aber nicht vergessen werden, dass eine Reihe von Patienten falsch auf Opiate eingestellt wird. Und ob hier nicht doch eine gewisse Abhängigkeit hervorgerufen wird, sei dahingestellt. Dieser Aspekt sollte nicht aus den Augen verloren werden. Wir müssen eben einen goldenen Mittelweg finden.

Viele Kollegen lassen aber, gerade im niedergelassenen Bereich, lieber die Finger von starken Analgetika...
Likar: Auch in der Ärzteschaft muss ein Umdenkprozess stattfinden: Der WHO-Stufenplan für die Dauertherapie mit Schmerzmitteln sollte flexibel wahrgenommen werden. Der Einstieg in die Schmerzbekämpfung muss mit Schmerzpräparaten erfolgen, die der Stärke des Schmerzes entsprechen. Daher ist auch der Einsatz retardierter Opiate gerade bei sehr starken neuropathischen Schmerzen, wie sie bei der Osteoporose auftreten, unbedingt angeraten. Bei Osteoporose sollte deshalb die Basistherapie bereits mit Opioiden kombiniert werden.

Welchen Therapieansatz würden Sie daher für den Osteoporoseschmerz empfehlen?
Likar: Wenn bei osteoporotischen Wirbelkörpereinbrüchen Nervenstränge eingeklemmt werden, ist der Schmerz für die Betroffenen nahezu unerträglich. Eine sofortige, schnelle Schmerzlinderung ist daher vonnöten. Eine besonders effektive Behandlung zur Reduktion des Schmerzes kann durch den retardierten Wirkstoff Oxycodon oder transdermale Opioide erzielt werden. Oxycodon kann auch für die Dauertherapie beibehalten werden, da dieses Opiat aufgrund der guten pharmakokinetischen Eigenschaften kaum Nebenwirkungen hat und sehr gut verträglich ist.

Gibt es altersabhängige Kriterien für den Einsatz von Opioiden?
Likar: Gerade bei älteren Patienten herrscht sicherlich ein gewisser Nachholbedarf im Bereich einer Schmerztherapie mit starken Analgetika. Schließlich haben Opiate den großen Vorteil, keine organschädigenden Nebenwirkungen zu besitzen. Und damit unterscheiden sie sich massiv von anderen Schmerztherapeutika. Allerdings ist bei jungen Patienten, bei denen es um eine rasche Wiederherstellung funktioneller Parameter geht, eine Therapie mit Opiaten oft nur vorübergehend indiziert. Bei Kindern hingegen ist die Hemmschwelle der Ärzte für die Gabe von Opiaten sicherlich zu hoch. Respekt vor den Substanzen ist gut, jedoch sollte man keine Furcht haben, sie bei entsprechender Indikation auch zu verordnen.

Wird, auf der anderen Seite, zu leichtfertig mit nichtsteroidalen Analgetika umgegangen?
Likar: Im Vergleich zu den starken Analgetika werden diese sehr gerne und viel zu oft verschrieben. Natürlich haben die NSAR einen wichtigen Stellenwert, wenn es darum geht, die entzündliche Komponente des Schmerzgeschehens in den Griff zu bekommen. Allerdings sind die Nebenwirkungen nicht zu unterschätzen. Das sorgfältige Abwägen von Nutzen und Risiko einer Schmerztherapie erfordert einschlägiges Wissen auf diesem Gebiet. Insofern scheint die Forderung nach Fortbildungen mehr als gerechtfertigt.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 29/2003

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