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Innere Medizin 14. Dezember 2005

Jeder zweite Dialysepatient stirbt an Folgen einer KHK

Diagnostische Probleme bei Dialysepatienten mit koronarer Herzkrankheit beruhen darauf, dass bis zu 70 Prozent der Betroffenen symptomfrei sind oder atypische Symptome aufweisen.

Neben der häufig untypischen Symptomatik können erhöhte Werte von Troponin T und I sowie CK und CK-MB aufgrund der verminderten renalen Clearance bei Dialysepatienten mit akutem Koronarsyndrom zu diagnostischen Schwierigkeiten beitragen. Außerdem zeigt das EKG häufig unspezifische Veränderungen als Folge der linksventrikulären Hypertrophie oder der Elektrolytveränderungen. Dies erschwert vor allem bei Nicht-ST-Hebungsinfarkt die Risikostratifizierung. Bei Patienten mit chronischen Beschwerden sollte, so weit möglich, zunächst eine Ischämiedia-gnostik mittels Ergometrie, Myokardszintigrafie oder Stressechokardiografie erfolgen. Sensitivität und Spezifität der Belastungsuntersuchungen sind bei Niereninsuffizienten aber ebenfalls deutlich vermindert. Somit bleibt bei Dialysepatienten die Koronaran-giografie weiterhin das wichtigste Verfahren in der KHK-Diagnostik.Eine Bestimmung des Kalk-Scores mittels Mehrzeilen-CT ist zwar bei Dialysepatienten in Hinblick auf den Nachweis von koronaren Verkalkungen interessant, hat aber für die Therapieentscheidung nur wenig Bedeutung.

PCI oder Bypass?

Die stark verkalkten Koronararterien bei Dialysepatienten sind für interventionelle Kardiologen und Herzchirurgen eine Herausforderung. Gerade bei Diabetikern findet sich meist eine Mehr-Gefäß-Erkrankung mit multiplen distalen Koronarstenosen. Hier muss interdisziplinär über die richtige Vorgangsweise – interventionell mit medikamentös beschichteten Stents oder operativ mittels Bypass-Operation – entschieden werden. Dialysepatienten mit akutem Koronarsyndrom sollten im Allgemeinen primär interventionell behandelt werden, weil eine Thrombolyse ein hohes Blutungsrisiko birgt.

Medikamentöse Therapie

In der Pharmakotherapie gibt es grundsätzlich keine Unterschiede zu Nicht-Dialysepatienten, das heißt zur Basistherapie gehören neben ACE-Hemmern bzw. AT1-Blockern auch Thrombozytenaggregationshemmer und CSE-Hemmer. Auch eine Kombination von gerinnungshemmenden Medikamenten ist möglich, jedoch muss die erhöhte Blutungsneigung bedacht werden. Bei der antihypertensiven Therapie von dialysepflichtigen KHK-Pati-enten empfiehlt sich neben einem ACE-Hemmer oder AT1-Blocker die Gabe eines kardioselektiven Betablockers. Bei schwer einstellbaren Hypertonikern kann auch die Kombination eines ACE-Hemmers und AT1-Blockers sinnvoll sein. Bei vielen Dialysepatienten führen die Abnahme des Hämoglobins und der Anstieg des systolischen Blutdrucks zu einer linksventrikulären Hypertrophie. Deshalb sollten rechtzeitig Erythropoese-stimulierende Proteine verordnet werden. 

Quelle: Cardiovasc 2005, Vol. 5, Ausgabe 7

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