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14. Dezember 2005

Ein multidisziplinäres Konzept

Die Auswirkungen chronischer Kreuzschmerzen werden wesentlich vom Grad der schmerzbedingten Behinderung bzw. der Beeinträchtigung sowie durch die Bewertung der Symptomatik durch den Patienten und seine Umgebung bestimmt. Es scheinen vor allem psychosoziale Faktoren für das heute so hohe Ausmaß an Beeinträchtigung bzw. Behinderung verantwortlich zu sein. Die Furcht vor dem Schmerz, Schmerzvermeidungsstrategien, Vorstellungen über die Schmerzursachen, resultierende psychische Belastungen sowie Reaktionen der Umgebung verstärken dabei die Beeinträchtigung des Patienten.

Akitvierung, Schulung und Hilfe zur Selbsthilfe

Aufgrund vorliegender Literatur erscheint es sinnvoll, bei chronischen Kreuzschmerzen multidisziplinäre Rehabilitationskonzepte anzuwenden, in denen die Aktivierung und Schulung des Patienten sowie die Hilfe zur Selbsthilfe eine wesentliche Rolle spielen. Der Einfluss eines stationären Rehabilitationskonzepts auf verschiedene Schmerz- und Funktionsparameter wurde daher von uns im Zuge einer Pilotstudie an Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen bei vorhandenem gravierenden morphologischen Substrat in Form eines nicht operierten Diskusprolaps oder eines Zustands nach Laminotomie (Postlaminotomiesyndrom) untersucht.

Studiendesign

In die Untersuchungen wurden 88 Patienten mit chronischen Lumbalsyndromen eingeschlossen. 46 Patienten (zehn Frauen, 36 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 40 ± 9 Jahren litten unter chronischen Kreuzschmerzen bei computertomographisch verifiziertem Diskusprolaps. Bei 42 Patienten (14 Frauen, 28 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 44 ± 8 Jahren bestand ein chronischer Kreuzschmerz bei Zustand nach Laminotomie. Aufnahmekriterium war eine Chronizität der Kreuzschmerzen von mehr als zwölf Wochen sowie das Vorliegen eines gravierenden pathologischen Substrates im Sinne eines computertomographisch nachgewiesenen Diskusprolaps oder eines Zustandes nach Laminotomie. Die mittlere Dauer der Schmerzsymptome betrug bei den nicht operierten Patienten 45 Monate, bei den laminotomierten Patienten lag die Operation im Durchschnitt neun Monate zurück, sodass es sich in beiden Gruppen um ausgesprochene Problemfälle mit chronfizierten Lumbalsyndromen handelte. Therapeutisch wurde ein multidisziplinäres Rehabilitationsprogramm im Rahmen eines vierwöchigen stationären Aufenthaltes angewandt. Im standardisierten Rehabilitationsprogramm standen aktive Krankengymnastik, rehabilitatives Training und Rückenschule im Vordergrund, kombiniert mit standardisierten passiven Techniken der physikalischen Medizin: medizinische Bäder, Elektrotherapie, Parafango und Massage.
Die mittlere Therapiedichte des Standardtherapieprogramms betrug mindestens drei Stunden täglich. Zusätzlich wurden verschiedene fakultative Maßnahmen je nach Schmerzzustand, Vorhandensein psychosomatischer Komponenten, funktioneller Störungen und beruflicher Beeinträchtigungen individuell angewendet: medikamentöse Therapie (Analgetika, NSAR, Myotonolytika, Antidepressiva, paravertebrale Infiltrationen), Entspannungstraining, Schmerzbewältigungstechniken, psychotherapeutische Einzelgespräche, manualtherapeutische Mobilisationen, transkutane Nervenstimulation und Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation. Als Schmerzparameter wurden von uns die Visuelle Analogskala (VAS) und der McGill Pain Questionnaire herangezogen. Die durch die chronischen Kreuzschmerzen bedingten Behinderungen wurden mit dem Behinderungsfragebogen nach Roland und Morris erfasst. Zur Messung der Beweglichkeit der LWS vor und nach der Therapie verwendeten wir das Kyphometer nach Debrunner.

Ergebnisse

Sowohl bei den Patienten mit chronischen Lumbalsyndromen mit nichtoperiertem Diskusprolaps als auch bei den Patienten nach Laminotomie konnte durch die Anwendung des Rehabilitationskonzepts eine signifikante Verbesserung der Schmerzen nach der Visuellen Analogskala dokumentiert werden (siehe Abbilung). Im komplexeren Schmerzfragebogen nach McGill erreichte die Besserung durch die Rehabilitationsmaßnahmen nur in der nichtoperierten Gruppe statistische Signifikanz. Parallel mit dieser Verbesserung der Schmerzsymptomatik ging eine Zunahme der Funktionskapazität einher. Die Verbesserung im Behinderungsfragebogen nach Roland und Morris erwiesen sich in der Gruppe nach Laminotomie als signifikant (p < 0,02), bei konservativ behandeltem Diskusprolaps waren die Scoreverbesserungen nicht signifikant. Die Messung der Beweglichkeit der LWS mit dem Kyphometer nach Debrunner ergab für beide Gruppen eine signifikante Mobilitätszunahme in Anteflexion und Retroflexion (siehe Tabelle).

Diskussion

Unsere Ergebnisse zeigen, dass durch ein multidisziplinäres Rehabilitationsprogramm mit Schwerpunktsetzung auf aktive Therapien Verbesserungen in Bezug auf Schmerz und Funktion auch bei Patienten mit ausgesprochen chronischen lumbalen Schmerzzuständen bei Diskusprolaps oder nach Laminotomie erreicht werden können. Diese Ergebnisse stehen mit zahlreichen vorliegenden Arbeiten über die Wirksamkeit aktiver Rehabilitationsprogramme bei chronischen Kreuzschmerzen im Einklang.
Insgesamt sind die Ergebnisse derartiger aktiver, aber relativ ungezielter gruppentherapeutischer Konzepte jedoch noch unbefriedigend. Dies könnte in einem hohen Ausmaß dadurch bedingt sein, dass die Ursachen für chronische Lumbalsyndrome bei operierten und nichtoperierten Patienten sehr heterogen sind. Insgesamt betrachtet, ist zwar ein deutlicher Rehabilitationserfolg hinsichtlich Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung erkennbar, das Ausmaß des Rehablitationserfolges ist aber noch unbefriedigend. Ob durch gezieltere individuelle krankengymnastische Konzepte und durch Steigerung der Trainingseinheiten bzw. der Therapiedichte eine Verbesserung der Rehabilitationsergebnisse erreichbar ist, soll in einer Untersuchung, die derzeit in Ausarbeitung ist, durch den Vergleich verschiedener Rehabilitationskonzepte ermittelt werden.

Literatur bei den Verfassern

Kontakt: Prim. Dr. Anton Ulreich Sonderkrankenanstalt für Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates und Neurorehabilitation der PVA, 8962 Gröbming 214

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