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14. Dezember 2005

Patientenschulung

Informationen an den Patienten über seine Erkrankung und Behandlungen sind bei lebenslangen Leiden wie der chronischen Polyarthritis (cP) unabdingbare Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie. Die klassische Patienteninformation in Form des ärztlichen Gespräches ist nicht ausreichend, um alle patientenrelevanten Aspekte der Krankheit und ihres Managements zu vermitteln. Neben der Wissensvermittlung müssen zusätzlich verschiedene Fertigkeiten zur Selbsthilfe und vor allem Schmerz- und Krankheitsbewältigung erlernt werden. Dies ist nur möglich durch komplexe Schulungsprogramme unter Einbeziehung mehrerer Gesundheitsberufe, die interdisziplinär zusammenarbeiten.

Inhaltsvermittlung

Die systematische Vermittlung aller im Kasten angeführten Inhalte kann in Einzelgesprächen oder Seminaren, in Klein- oder Großgruppen, in Form von Frontalvorträgen oder Diskussion erfolgen, ergänzende schriftliche Unterlagen und praktische Übungen sind sinnvoll.Die Schulungsmittel umfassen Broschüren, aber auch audiovisuelle, computergesteuerte Schulungen. Das Schulungsteam setzt sich aus Arzt, Physiotherapeut, Ergotherapeut, Psychologe und Krankenschwester zusammen. Für die Patienteninformation zu den einzelnen Basistherapeutika sind schriftliche Unterlagen unerlässlich.

Studienergebnisse

Zur Überprüfung der Intervention auf ihre Effektivität wurden in Studien folgende Parameter beurteilt: Wirkungen auf Krankheitsaktivität, funktionelle und radiologische Progression, Selbstkompetenz, Wissen über die Krankheit, Schmerz, konsequente Durchführung von Übungstherapien, Gelenkschutz, allgemeine körperliche Aktivität, psychisches und physisches Wohlbefinden, Anwendung von Schmerz- und Krankheitsbewältigungsstrategien, Patientenzufriedenheit, unerwünschte Medikamentenwirkungen, Zahl der Arztbesuche, Kosten der Therapie allgemein, Medikamentencompliance.
In einer Metaanalyse haben Taal et al. die Effekte von Schulungsprogrammen systematisch analysiert. Sie fanden bis zum Jahr 1995 14 publizierte Studien, die ausschließlich Patienten mit cP einbezogen, ein komplexes (mehrdimensionales) Schulungsprogramm (mit Vorträgen zur Informationsvermittlung, aber auch Diskussionen sowie praktischen Übungen zur Selbsthilfe und zum Erlernen von Bewältigungsstrategien) zum Inhalt hatten, eine Kontrollgruppe verwendeten und die postinterventionellen Resultate mit jenen der Kontrollgruppe mit validen statistischen Methoden verglichen.
Die Ergebnisse von Taal et al. zeigen, dass sich das krankheitsbezogene Wissen bei allen Patienten nach der Schulung verbessert hatte und auch in der Langzeitbeobachtung weiterbestand. Die krankheitsspezifisch wünschenswerten Verhaltensänderungen, der körperliche Gesundheitszustand sowie die psychische Gesundheit konnten nur in einer Minorität aller von Taal reviewten Studien verbessert werden.

Mehr Selbstkompetenz

Die seit 1995 publizierten Studien, die vom Autor mittels Medline-Suche gefunden und nach den erwähnten Kriterien ausgewertet wurden, zeigten ein hohes Maß an Verbesserung der patientenbezogenen Krankheitsparameter, allerdings sind die Auswertungen durch die Anwendung unterschiedlicher Messinstrumente in ihrer Interpretation erschwert. Es wurden sechs Studien, die den oben erwähnten Kriterien genügen, in die Analyse einbezogen. Zwei davon umfassten auch Patienten mit Osteoarthrose, wurden aber in die Auswertung inkludiert, weil die Hälfte der Patienten an chronischer Polyarthritis litt. Eine Studie war nur bedingt einer Gruppenschulung zuzuordnen.
Im Vergleich zu den Kontrollgruppen wurde eine Verbesserung des Wissens generell gefunden, auch die Verbesserung des physischen und psychischen Wohlbefindens und der körperlichen Aktivität. Allerdings zeigte sich nur in einer von drei Studien eine Verbesserung der Schmerzen, in zwei von sechs eine Verbesserung der Behinderung. CRP, Compliance, Larsenscore wurden nur in jeweils einer Studie gemessen und blieben allesamt ohne Änderung durch die Schulungsintervention. Die Erhöhung der Selbstkompetenz wurde lediglich in einer Studie überprüft.
Interessant ist auch, dass in einer Studie nur Patienten mit niedriger Krankheitsaktivität, nicht aber die Vergleichsgruppe mit hoher Aktivität, von der Intervention im Sinne einer Verbesserung der Behinderung profitierten. Nur zwei Autoren erwähnen Nebenwirkungen von Schulungsprogrammen: post­interventionell höhere Depressivität in der Gruppe mit hoher Krankheitsaktivität, ein Autor Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen. In einer Studie wird empfohlen, homogene Patientengruppen (vergleichbarer in Krankheitsdauer bzw. Schweregrad) für die Schulung auszuwählen. Auch unserer Erfahrung nach ist dies von eminenter Bedeutung.
Multidimensionale Interventionen weisen eindeutig einen hohen Patientenbenefit auf und sind zudem kostengünstig. Reine Lernprogramme zur Wissensvermittlung verbessern zwar das Wissen, führen aber nicht zu gewünschten Verhaltensänderungen und auch nicht zur Verbesserung der Zielparameter, nämlich der Messgrößen für körperliche und psychische Gesundheit, Behinderung und Schmerz. Das Verhalten kann nur mittels praktischer Übungen verbessert werden; hier sind die Einbeziehung (Vorbildwirkung) von Patienten, die solche Methoden bereits erfolgreich einsetzen, und die Einbeziehung von Bezugspersonen der Patienten von unschätzbarem Wert.
Aufgrund der multidimensionalen Ansätze und der unterschiedlichen Messmethoden der Zielparameter können allerdings Fragen nach den erforderlichen Inhalten (welche Interventionen und in welcher Kombination sind obligatorisch), der optimalen Form der Wissensvermittlung und des Verhaltenstrainings sowie der Gruppenzusammensetzung (Krankheitsdauer, Krankheitsaktivität, Behinderungsgrad) derzeit nicht beantwortet werden.
Als wesentlicher Erfolgsparameter verbleibt die Erhöhung der Selbstkompetenz, nämlich die Überzeugung des Patienten, selbst effektiv zur Krankheits- bzw. Symptomverbesserung beitragen zu können, die von den meisten Autoren als die wesentliche Determinante des anhaltenden Erfolges gesehen wird. Diese wird tatsächlich nur durch ein komplexes Programm erreicht.

Eigene Erfahrungen

Eigene Erfahrungen bestehen mit einem modifizierten Schulungsprogramm in Anlehnung an das der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. Das Programm ist als Basis zur Wissensvermittlung und zum Verhaltenstraining gedacht, wobei spezifische Fragestellungen der Einzeltherapie vorbehalten bleiben. Bewusst bleiben zum Beispiel die Vermittlung ergotherapeutischer Hilfsmittel ausschließlich – nach vorheriger Testung der Fähigkeiten in den Tätigkeiten des täglichen Lebens – der Einzeltherapie vorbehalten. In einer Feedbackbefragung zu den Inhalten des Programms wurde der Frage nachgegangen, inwieweit eine Erweiterung der Inhalte (insbesondere des reinen Informationsteils) erwünscht ist. Es zeigte sich, dass der ergotherapeutische Teil weiterhin Einzeltherapie bleiben soll. Zudem ist der Informationsbedarf hinsichtlich Medikamenten größer als im Programm vorgesehen, insbesondere bei Patienten in Frühphasen der Erkrankung. Als wichtig wurden auch die Schmerz- und Krankheitsbewältigungsmaßnahmen klassifiziert sowie die Themen Sport und Freizeit sowie Ernährung. Eine hohe Akzeptanz der Schulung war gegeben.

Literatur beim Verfasser

Kontakt: Prim. Dr. Ernst Wagner, Institut für
Rheumatologie der Kurstadt Baden
Rheumasonderkrankenanstalt der NOEGKK Baden, Sauerhofstraße 9-15, 2500 Baden

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