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Innere Medizin 14. Dezember 2005

Tendenz der Dialysepflicht in Österreich ansteigend

Österreich ist eines der wenigen Länder, in denen alle Patienten mit Dialysebehandlung und nach Nierentransplantation erfasst werden. Die neuesten Daten des Österreichischen Dialyse- und Transplantationsregisters wurden bei der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie präsentiert. Vor dem Hintergrund alarmierender Inzidenz- und Prävalenzdaten in der Nierenersatztherapie fordern die Nephrologen effiziente Prävention und bessere therapeutische Rahmenbedingungen.

Die Zuwachsrate von Patienten, die eine Nierenersatztherapie benötigen, lag in Österreich im letzten Jahr bei 14 Prozent. Die strukturellen Gegebenheiten hinken dieser rasanten Entwicklung noch hinterher. Die ÄRZTE WOCHE sprach mit Doz. Dr. Friedrich ­Prischl, 3. Interne Abteilung/Nephrologie, Klinikum Kreuzschwestern Wels, über aktuelle Trends und die Situation der Dialyse in Österreich.

Wie kann man die derzeitige Situation der Dialyse in Österreich bewerten?
Prischl: In Österreich erhalten rund 7.000 Patienten eine Nierenersatztherapie. Die Tendenz ist stark steigend. Lag die Zuwachsrate in den vergangenen Jahren noch bei sechs bis sieben Prozent, so stieg diese 2004 um 14 Prozent an. Die genaue Ursache ist noch zu klären. Gesichert ist, dass dieser Zuwachs nicht durch die klassischen Nierenerkrankungen zu erklären ist. Vielmehr steigt die Zahl von Patienten mit Typ-2-Diabetes und vaskulären Problemen mit atherosklerotischen Veränderungen der Nierenarterien sowie hypertoniebedingten Nierenveränderungen massiv an.

Von welcher Zahl ist in Österreich auszugehen?
Prischl: Legt man die US-amerikanischen Daten auf Österreich um, so kann man annehmen, dass rund 600.000 Österreicher an einer chronischen Niereninsuffizienz leiden. Allerdings wissen nur zehn Prozent der Betroffenen davon. In die Gesundenuntersuchung gehört daher unbedingt auch die Bestimmung des Serumkreatinins. Damit könnte man viele Patienten ausfindig machen.

Welche Rolle spielen schmerzmittelinduzierte Nierenprobleme?
Prischl: Der Anteil der Analgetika-Nephropathie dürfte sich, je nach Definition, auf knapp unter zehn Prozent belaufen. Allerdings ist diese Form der Nierenerkrankung vermeidbar. Bei länger dauernden Schmerzen müsste vermehrt auf nicht-medikamentöse Maßnahmen, wie Physiotherapie, zurückgegriffen werden. Weiters sind lokale Infiltrationen und bei lange dauernder Notwendigkeit der Schmerzmittelgabe opioide Analgetika zu bevorzugen. Auch die Nephropathie bei Patienten mit ­Diabetes ist ein vermeidbares Problem. Hier können die frühzeitige Diagnose und ein zeitgerechter Therapiebeginn viel an Leid ersparen. Nach den Daten der UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes)-Studie kann durch Interventionen im Rahmen eines Diabetes wie konsequente Blutdruckeinstellung oder auch bessere Zuckerstoffwechselkontrolle mit Erreichen der Zielwerte eine Menge für die Niere getan werden. Diese Botschaft zu vermitteln ist auch das Ziel unserer Qualitätssicherungssitzungen beim kommenden Nephrologischen Seminar im Jänner 2006 in Wels. Leider gibt es für viele wesentliche Progressionsfaktoren der Niereninsuffizienz international dazu lediglich Meinungen und noch keine auf Evidenz basierenden Studien.

Ist die flächendeckende Versorgung mit einer Nierenersatztherapie in Österreich gegeben?
Prischl: An den Dialysestationen in Wien gibt es das „Problem der vierten Schicht“, worauf die Österreichische Gesellschaft für Nephrologie bereits seit mehreren Jahren hinweist: Wir haben eine Engpasssituation in der Versorgung terminal niereninsuffizienter Patienten. Die Nachtdialyse mit Beginn rund um Mitternacht und Ende in den frühen Morgenstunden ist für die Patienten nicht zumutbar. In Anbetracht der beobachteten massiven Steigerung der Anzahl dialysepflichtiger Personen ist hier ein dringender Handlungsbedarf gegeben. Auch sollten die Überlegungen im Rahmen der derzeit stattfindenden Strukturdiskussionen im Gesundheitswesen nicht in Richtung Abschaffung der Nephrologie als eigenständige Abteilungen (wie etwa in Vorarlberg oder Oberösterreich angedacht) gehen. Letztendlich wird, ohne Nephrologen als Abteilungsleiter, die Gewichtung auf nephrologische Problemstellungen zunehmend schwächer ausfallen. Dies würde die Betreuungssituation der Nierenpatienten in Österreich weiter verschlechtern. Nephrologie besteht vor allem aus der Abklärung und Behandlung von Patienten mit Nierenerkrankungen und nicht bloß aus Dialysetherapie.

Über welche Neuerungen gibt es auf dem Gebiet der Dialyse zu berichten?
Prischl: In den letzten Jahren hat es zwar keine bahnbrechenden technischen Entwicklungen gegeben. Es gibt jedoch sehr wohl Tendenzen, die in Richtung einer täglichen Heimdialyse gehen. Schließlich konnten auf dem Sektor der Peritonealdialyse deutliche Verbesserungen erreicht werden. Für die Patienten wird es daher immer einfacher und auch sicherer, durch die CAPD (Anm.: kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse) und die automatisierte Peritonealdialyse eine Nierenersatztherapie auch zu Hause durchzuführen. Unter ärztlicher Aufsicht und mit Hilfe des sehr engagierten Pflegepersonals können die Betroffenen diese Behandlung leicht und sicher erlernen.

Fortschritte gibt es allerdings auf dem Gebiet der nephrologischen Begleitmedikation...
Prischl: Tatsächlich sind die Entwicklungen hier als, beinahe, revolutionär zu bezeichnen. Dialysepflichtige Patienten entwickeln häufig einen sekundären Hyperparathyreoidismus, der auf die Störungen des Mineralhaushaltes aufgrund des Nierenversagens zurückzuführen ist. Dieser hat massive Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel. Rund 90 Prozent aller dialysepflichtigen Patienten haben mit diesem Problem zu kämpfen. Durch die Entwicklung einer Reihe neuer Wirkprinzipien kann nun über den Einsatz von Vitamin-D-Analoga wie Paricalcitol, neue Phosphatbinder oder auch das völlig neue Wirkprinzip der Kalzimimetika bei chronischer Niereninsuffizienz und Dialyse der Hyperparathyroidismus effizient behandelt werden. So ist, durch das gleichzeitige Zusammenspiel mehrerer Wirkprinzipien, eine individualisierte Kombinationstherapie möglich, mit der den Betroffenen, die mit Problemen des Knochenstoffwechsels zu kämpfen haben, tatsächlich geholfen werden kann.

Was würden Sie sich für die Betreuung nierenkranker Patienten wünschen?
Prischl: Hinsichtlich des Managements von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz wären sicherlich noch Verbesserungen nötig. So hat sich noch nicht ausreichend herumgesprochen, dass die Gabe eines ACE-Hemmers oder eines ATII-Blockers, unabhängig von den Blutdruckwerten, eindeutig eine nephroprotektive Wirkung aufweist. Einerseits hat eine gute Blutdruckeinstellung einen protektiven Effekt auf die Entwicklung bzw. die Progression einer diabetischen wie nicht-diabetischen Nephropathie. Darüber hinaus wirkt sich aber auch die Blockade des Renin-Angiotensin-Systems schützend auf die Niere aus. Den Daten der UKPDS zufolge spielt die Erzielung eines Normotonus in Hinsicht auf die Entwicklung einer Nephropathie eine größere Rolle als die Normalisierung des Blutzuckerspiegels. Der Blutdruck-Zielwert ist allerdings meist nur durch die Kombination von mindestens drei Wirkprinzipien, das heißt drei verschiedenen Präparaten, zufriedenstellend zu erzielen. Dies erfordert allerdings auch eine hohe Compliance der Patienten, die in vielen Fällen ohnehin schon eine Reihe von Medikamenten einzunehmen haben. Hier kommt der Aufklärung und der Schulung durch den Nephrologen eine wesentliche Bedeutung zu. Nephrologen und allgemeinmedizinischen Praxis müssen die Ziele gemeinsam umsetzen.

Was darf man sich vom kommenden Nephrologischen Seminar in Wels erwarten?
Prischl: Diese mittlerweile schon etablierte Veranstaltung findet alle zwei Jahre statt. Es handelt sich um die größte österreichische Fortbildungsveranstaltung auf dem Gebiet der Nephrologie. Als eine Fortbildung „Von uns – für uns“ halten namhafte österreichische Nephrologinnen und Nephrologen „State-of-the-Art“-Übersichtsreferate. Zum 10-Jahres-Jubiläum der Veranstaltung kommen diesmal auch zusätzlich internationale Experten aus Paris, Stockholm und Nashville, USA, zu Wort. Hauptthemen des aktuellen Seminars sind die Langzeitprobleme an der Dialyse und die Qualitätssicherung in der Nephrologie und Transplantationsnachsorge.

Sie haben auch eine Internet-Plattform für Kollegen gegründet...
Prischl: Seit einigen Jahren schon existiert eine eigene österreichische Kommunikationsplattform für Nephrologie im Internet (Anm.: www.nephrovilava.net). Sie bietet neben der offiziellen Internet-Seite der Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie (Anm.: www.nephro.at) für alle an der Nephrologie interessierten Health-Professionals, im nephrologischen Bereich tätige Personen, aber auch für Studierende aktuelle Informationen. Dabei ist die Interaktivität ein wesentliches Merkmal. Die Referate unserer Seminare können hier nachgelesen werden, die meisten sind mit Abbildungen versehen. Daneben gibt es Rubriken wie „Bilder der Medizin“, „Für Sie gelesen“, einen Veranstaltungskalender, interessante links usw. Es ist von uns sehr erwünscht, dass das Medium benutzt wird, dass auch die Bilder, etwa für hausinterne Fortbildungen, gezeigt werden.

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Das Gespräch führte

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 32/2001

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