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15. November 2005

Rheumakinder müssen regelmäßig zum Augenarzt

Nicht immer sind Gelenksschwellungen auf den ersten Blick erkennbar,“ erklärt Dr. Ingrid Pilz vom Preyer’schen Kinderspital in Wien im Gespräch mit „rheuma plus“ und weist darauf hin, dass nur wenige Kinder ihre Schmerzen verbal äußern. „Anzeichen können sich aus dem Verhalten des Kindes ergeben. Jüngere Kinder, die bereits das Laufen erlernt haben, hören damit wieder auf, andere reagieren zurückgezogen und depressiv. Bei einer Inspektion der Gelenke stellen sich dann Bewegungseinschränkungen dar. Sie sind diagnostisch an der Hüfte oder der Schulter, wo Schwellungen nicht ins Auge stechen, besonders wichtig.“ Die ersten Diagnose-Schritte finden durchaus im Wirkungsbereich des Praktikers oder des Kinderarztes ohne Rheumaschwerpunkt statt. „Eine große Schwierigkeit in der Diagnostik ist die Abgrenzung reaktiver Arthritiden gegenüber echten Rheumaerkrankungen. Reaktive Gelenksentzündungen treten nach viralen oder bakteriellen Infekten, aber auch als Überlastungsreaktionen auf, sie können bis zu ein Jahr lang andauern“, betont Pilz, die an den Entwicklungen der Kinderrheumatologie seit 1973 aktiv teilgenommen hat.

Verwirrung bei der Diagnose

„Durch das oft zufällige gemeinsame Vorkommen von reaktiven Gelenksentzündungen mit rheumatypischen HLA-Konstellationen wie HLA-B27, dem Bechterew-Lokus, können sie bei der Diagnosefindung einige Verwirrung hervorrufen.“ Im Labor liefert der „Rheumablock“ Hinweise für infektiöse Ursachen der Arthritiden. Er beinhaltet die Serologie für Antikörper gegen Yersinien, Salmonellen, Campylobacter, Chlamydien und Borrelien sowie die Bestimmung des Antistreptolysin-Titers. „Wichtige unspezifische Entzündungszeichen sind Anämie oder Thrombocytose, hingegen spielen CRP und Blutsenkung bei Kindern eine untergeordnete Rolle“, fügt Pilz hinzu. Die Diagnose muss nach sechs und 24 Monaten überprüft werden: „In diesem Zeitraum können sich noch Änderungen ergeben“, weiß Pilz: „Kindliche Gelenksveränderungen können einige seltene, aber höchst gefährliche Differentialdiagnosen haben – etwa Knochentumoren und Leukämien. Ein aktueller Fall aus der Rheumaambulanz zeigt die Bedeutung einer umfassenden Diagnostik: Hinter der Oligoarthritis mit Beteiligung des Sprunggelenks bei einem acht Monate alten Kind verbarg sich eine lymphatische Leukämie.“

Mit der Spaltlampe früh erkennbar

Die chronische Iridocyclitis ist eine gefährliche Komplikation in der Kinder-rheumatologie, die durch engmaschige Kontrollen mit der Spaltlampe verhindert werden kann. Bei Oligoarthritis-Patienten führt sie nach wie vor in zehn Prozent der Fälle zu bleibenden Augenschäden, bei systemischen oder polyarthritischen Formen ist sie seltener. „Als besonderer Risikofaktor haben sich Antinukleäre Antikörper (ANAs) herausgestellt. Sie sind immer ein Warnsignal und machen augenärztliche Kontrollen im Abstand zwischen vier und zwölf Wochen erforderlich“, hebt die Kinderrheumatologin hervor. Pathophysiologische Grundlage der Iridocyclitis ist eine Entzündung in der Augenkammer. Es kommt einerseits zur Ausfällung von Eiweißstoffen und damit zur Trübung des Kammerwassers und andererseits zu Verklebungen (Synechien) zwischen Linse und Iris. Langfristig behindern Synechien den Abfluss des Kammerwassers und führen so zum kindlichen Glaukom.
Selten kann durch den Entzündungsprozess auch das gefürchtete Macula-ödem, eine Schwellung des gelben Flecks mit bleibender Beeinträchtigung der Sehkraft, verursacht werden. Pilz: „Die große Gefahr der chronischen Iridocyclitis ist, dass sie erst spät symptomatisch wird. Obwohl oft wochenlange Entzündungsschübe bestehen, treten in der Regel weder Schmerzen noch Rötung, Lichtempfindlichkeit oder Sehstörungen auf. Dennoch kann ein unbemerkter Schub bleibende Schäden hinterlassen.“
Synechien allein beeinträchtigen die Sehkraft noch nicht, das Krankheitsgeschehen wird erst durch Folgeschäden, wie das Auftreten der charakteristischen Kleeblattiris, mit kaum übersehbarer Entrundung der Pupille manifest. „In der Spaltlampenuntersuchung sind die Zeichen einer Iridocyclitis hingegen früh erkennbar. Dann ist eine lokale Behandlung mit Antirheumatika und Steroiden oder der Beginn einer Basistherapie mit Methotrexat indiziert“, so Pilz. Normalerweise beginnt die chronische Iridocyclitis im Vorschulalter, ein Ausbruch ist jedoch bis zu zehn Jahre nach Auftreten einer rheumatischen Erkrankung möglich. Die seltenere akute Iridocyclitis ist durch ihre ausgeprägte Symptomatik früh erkennbar. Sie tritt im späteren Kindesalter bei Patienten mit Oligoarthritis und Enthesitis (Entzündung von Sehnen und Sehnenansätzen) ohne Assoziation mit ANAs auf.

Dr. Alexander Lindemeier, rheuma plus 3/2005

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