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15. November 2005

Infektionen und Rheuma im Kindes- und Jugendalter

Das Symptom Arthritis kann Bestandteil einer Gruppe von mehr als hundert verschiedenen Erkrankungen sein. Im Zusammenhang mit dem Überbegriff „rheumatische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter“ versteht man in Assoziation mit dem Symptom „Arthritis“ aber meist das Vorliegen einer akuten oder chronischen rheumatoiden Arthritis. Beide Gruppen sind ätiologisch und pathogenetisch sehr heterogen. An bekannten oder vermuteten Ursachen wurden genetische, familiäre, traumatische, neurogene, metabolische, umwelt- und belastungsbedingte, hormonelle und vor allem infektiöse Faktoren vermutet, die entweder allein oder in Kombination zur Pathogenese beitragen. Betrachtet man die rheumatischen Gelenksentzündungen im Fokus einer infektiösen Pathogenese, so muss man im Wesentlichen vier verschiedene Möglichkeiten unterscheiden, von denen die Gruppen 1 bis 3 den akuten und die Gruppe 4 den chronischen rheumatischen Arthritiden zugerechnet werden können (siehe Kasten Seite 15).

Septische Arthritis

Definition: Neben der akuten hämatogenen Osteomyelitis ist die septische Arthritis eine der wichtigsten Differentialdiagnosen der juvenilen idiopathischen Arthritis. Sie verläuft meist als Monoarthritis und wird vorzugsweise von Staphylococcus aureus und Haemophilus influenzae hervorgerufen.
Leitsymptome: Lokale und systemische Entzündungszeichen bis zum septischen Krankheitsbild. Arthritis. Fieber.
Diagnostik: Durchführung durch Pädiater, evtl. in Zusammenarbeit mit Kinderchirurgen, Orthopäden und Kinderradiologen. Klinischer Nachweis eines Gelenksergusses. Großes Blutbild, CRP, BSG, Blutkultur, Gelenkspunktion zur Beurteilung des Zellbildes und Erregernachweis zur gezielten Therapie, Sonographie in der Frühdiagnostik (hohe Spezifität, aber geringe Sensitivität), MRI (hohe Sensitivität, aber oft nur mit Sedo-Analgesie möglich), Röntgen in zwei Ebenen (erst nach zehn bis 14 Tagen aussagekräftig), Knochenszintigraphie (leider in der Frühphase geringe Sensitivität). Ausgeschlossen werden sollten andere Knochenprozesse, maligne Systemerkrankungen, Knochentumoren und die juvenile idiopathische Arthritis.
Therapie: Die Behandlung sollte in erster Linie an einer Kinderabteilung stationär erfolgen. Gegebenenfalls interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Orthopäden und Kinderchirurgen. Kombination einer systemischen antibiotischen oder antimykotischen Therapie mit Ruhigstellung und Entlastung in den ersten Therapiewochen, verlaufsabhängiger chirurgische Behandlung (Herdsanierung bei fehlendem Ansprechen und Progredienz). Die antibiotische Therapie wird meist über drei Wochen, initial immer intravenös, durchgeführt. Im Wesentlichen richtet sich die Dauer der antibiotischen Therapie aber nach der Normalisierung oder zumindest einem deutlichen Abfall der BSG. Anzustreben ist eine erregerspezifische antibiotische Therapie, bei unbekanntem Erreger Behandlung des altersabhängigen Erregerspektrums (> 5 Jahre: Staphylococcus aureus mit Clindymycin; < 5 Jahre: Staphylococcus aureus oder gramnegative Bakterien mit zusätzlich Cephalosporinen der dritten Generation; < 3 Monate und bei immundefizienten Kindern außerdem Streptokokken und Eterobakterien mit Cephalosporinen der dritten Generation und Aminoglykosiden).
Rehabilitation: Physiotherapeutische Nachbehandlung, konsequente Verlaufskontrolle über Jahre (Cave: chronischer Verlauf, Wachstumsverhalten, Defektheilung).
Prävention: Frühzeitige Therapie eitriger Infektionen, Impfung gegen Haemophilus influenzae B.

Borrelienassoziierte­ Lyme-Arthritis

Definition: Von Zecken übertragene Infektion durch die Spirochäte Borrelia burgdorferi mit Hautmanifestationen (Erythema migrans, Lymphadenosis cutis benigna), ZNS-Symptomen (Neuroborreliose) und Erkrankung des Bewegungsapparates. Manifestationen an anderen Organen sind möglich (Herz und Augen).
Leitsymptome: Meist Mono- oder oligoartikuläre Gelenkschwellung, die oft erst Monate bis Jahre nach dem Zeckenstich ohne saisonale Häufung auftritt. Relativ schmerzarm. Oft kein Zeckenstich erinnerlich.
Diagnostik: Screening mittels ELISA oder Immunfluoreszenz zum Nachweis von Serumantikörpern gegen Borrelia burgdorferi (Cave: häufig falsch-positiv, selten falsch-negativ), Immunoblot (IgG-Banden-Nachweis als Spätsymptom), Polymerasekettenreaktion (PCR) nur in Ausnahmefällen. Eine Gelenkpunktion ist meist entbehrlich.
Therapie: Durch speziell erfahrenen (Kinder-)Arzt, meist in der Praxis möglich. Der Erreger der Lyme-Arthritis ist auf viele Antibiotika sensibel. Besserung oft erst nach einer Verzögerung von Tagen bis zu drei Monaten. Zusätzlich symptomatische Therapiemaßnahmen wie Kühlung, Physiotherapie und nicht-steroidale Antirheumatika. Intraartikuläre Steroide sollen nicht vor einer abgeschlossenen Antibiotikatherapie gegeben werden.
Rehabilitation: Die Prognose ist meist gut, bei Arthritispersistenz über Wochen ist Physiotherapie indiziert.

Coxitis fugax ­(Hüftschnupfen)

Vorbemerkungen: Virusassoziierte Arthritiden können parainfektiös (manchmal auch postinfektiös) auftreten. Ein serologischer Virusnachweis ist anzustreben. Selten gelingt der Virusnachweis im Gelenkpunktat.
Definition: Bei der Coxitis fugax lässt sich bis dato mikrobiologisch kein Zusammenhang mit einer Virusinfektion beweisen, obwohl oft Luftwegsinfekte zwei bis drei Wochen vorausgehen. Der Verlauf ist meist selbstlimitierend. Das Prädilektionsalter liegt meist zwischen vier und acht Jahren.
Leitsymptome: Plötzlich auftretende Hüftschmerzen, die auch in den Kniebereich projiziert werden können, sowie Hinken. Das Kind weigert sich, auch bei meist gutem Allgemeinbefinden, das betroffene Bein zu belasten.
Diagnostik: Weitgehend klinische Diagnostik. Verlaufsbeobachtung. Besonders schmerzhaft ist die Innenrotation im Hüftgelenk. Immer sollten eine Hüftultraschalluntersuchung sowie eine Laboruntersuchung (CRP, BSG, Blutbild) durchgeführt werden. Die Entzündungszeichen sind in der Regel nur geringfügig erhöht bzw. normal. Die wichtigsten Differentialdiagnosen sind eine eitrige Coxitis, weiters Morbus Perthes, juvenile rheumatoide Arthritis, Ephyphyseolysis capitis femoris, hämatogene Osteomyelitis, Leukämie und die Lyme-Arthritis.
Therapie: Bei leichter Symptomatik Betreuung durch (Kinder-)Arzt in der Praxis, zwei bis drei Tage Bettruhe und nichtsteroidale Antirheumatika (Ibuprofen, Naproxen). Bei deutlicher Symptomatik über mehrere Tage mit mäßigem bis starkem Erguss eventuell stationäre Aufnahme mit Punktion (inklusive Bakterienkultur) in Kurznarkose zur Entlastung des Gelenks und Beurteilung der möglichen Differentialdiagnosen. In solchen Fällen Ibuprofen über ca. 8 Tage p.os, Verlaufsbeobachtung und Laborkontrollen.
Prognose: Meist problemlose Ausheilung nach wenigen Tagen. Rezidive sind möglich.

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