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31. Jänner 2006

Positive Dynamik für Arthroseforschung

Klinische Studien zu Chondroprotektiva sollen neben dem Röntgenbefund verstärkt auch das subjektive Beschwerdebild als Wirksamkeitskontrolle heranziehen

Über das Ausmaß der Wirksamkeit von chondroprotektiven Substanzen herrscht unter den Experten keine einhellige Meinung vor. Diese Uneinigkeit ist unter anderem darin begründet, dass es in der Arthroseforschung an „vernünftigen Endpunkten“ mangelt, meint Prim. Dr. Ludwig Erlacher, Vorstand der Internen Abteilung am Krankenhaus Klagenfurt, im Gespräch mit Ärzte Woche Rheumaplus. „Wenn wir die Forschung mit realistischeren Zielen betreiben, wird die gesamte Arthrosetherapie an positiver Dynamik gewinnen“, ist Erlacher überzeugt.

Welchen Stellenwert hat die Arthrose oder Osteoarthritis?
ERLACHER: Die Osteoarthrose, im angelsächsischen Raum auch Osteoarthritis und im deutschsprachigen Raum oft vereinfacht „Arthrose“ genannt, ist die häufigste und wichtigste rheumatische Erkrankung, und zwar aus zwei Gründen: Erstens, weil sie faktisch ab einem gewissen Lebensalter jeden betrifft, und zweitens, weil sie zu enormen Kosten im Gesundheitswesen führt. Das Älterwerden der Population macht es dringend notwendig, diese Erkrankung zu behandeln. Bei der Krankheitsdiagnose sind zwei Aspekte zu unterscheiden: Ein beschwerdefreier Patient, der im Röntgen Abnützungserscheinungen zeigt, hat nicht die Krankheit Arthrose. Demgegenüber muss ein Patient, der im Röntgen nur geringfügige Veränderungen hat, aber eine entsprechende Beschwerdesymptomatik aufweist, sehr wohl behandelt werden. Das heißt, es gibt keinen 1:1-Zusammenhang zwischen mit der Bildgebung nachweisbaren Veränderungen und der klinischen Symptomatik. Dieses Phänomen erklärt sich daraus, dass die Beschwerden nicht durch die Knorpelveränderungen bedingt sind – der Knorpel hat ja keine Nerven – sondern durch die Strukturen um das Gelenk herum. Die Gelenkkapsel, der subchondrale Knochen, die gesamte umgebende Muskulatur, auch die Schleimbeutel können sich entzünden und zu dieser Beschwerdesymptomatik führen.

Welches Therapiespektrum ist gegen die Arthrose verfügbar?
ERLACHER: Oberstes Ziel wäre es natürlich, jeden Risikopatienten rechtzeitig herauszufiltern und einer Primärprävention zuzuführen. Ein modifizierbarer Risikofaktor ist beispielsweise das Gewicht. Wenn jemand fünf Kilogramm weniger wiegt, hat er bei jedem Schritt etwa 20 Kilogramm weniger Belastung am Kniegelenk, und beim Hüftgelenk dürfte es ähnlich sein. Wer also zum Beispiel Achsenfehlstellungen der Kniegelenke und dadurch eine Fehlbelastung hat, sollte unbedingt auf sein Gewicht achten. Wir wissen allerdings aus Erfahrung, dass eine Primärprävention in vielen Fällen nicht funktioniert, weil die Leute erst dann etwas tun wollen, wenn sie bereits Beschwerden haben. Realistischerweise müssen wir uns daher auf die Sekundärprävention konzentrieren, mit dem Ziel, die Patienten zu stabilisieren, bevor schwerwiegende Veränderungen vorliegen, und ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern, im Idealfall aber zumindest zu verzögern. Dies versucht man über eine Kombination von physikalischer Therapie, Muskeltrainingsprogrammen zur Stabilisierung der Gelenke und medikamentöser Behandlung zu erreichen. Hier kommen die Chondroprotektiva ins Spiel. Sie sollen den Knorpel erhalten oder im Idealfall wieder aufbauen. Eine Reihe von Medikamenten ist bereits am Markt oder wird gerade untersucht. Und in diesem Zusammenhang hat sich in der Rheumatologie in letzter Zeit etwas Entscheidendes getan: Man versucht, vernünftige Endpunkte zu setzen.

Was verstehen Sie unter „vernünftigen Endpunkten“?
ERLACHER: Heute muss alles in großen Studien wissenschaftlich untermauert werden, und das ist gut so. Dies ist ja bereits bei der chronischen Polyarthritis mit großen Studien zu den Biologicals geschehen, und das wird auch in der Arthroseforschung zunehmend gefordert. Denn bisher waren die Studien nicht sehr realistisch konzipiert. Man hat gehofft, dass man mit den Chondroprotektiva eine Verschmälerung des Gelenksspaltes über die Zeit verhindern kann. Allerdings ist für eine objektive, reproduzierbare Beurteilbarkeit die Problematik der Standardisierung von Röntgenaufnahmen hinderlich. Der Patient müsste immer mit dem gleichen Winkel etc. dastehen. Deshalb ist eine Verschmälerung des Gelenksspaltes für sich allein wahrscheinlich kein guter Endpunkt, und deswegen waren auch viele Untersuchungen mit den bisherigen Chondroprotektiva fragwürdig negativ beziehungsweise nicht wirklich aussagekräftig. Hier setzen neue Überlegungen an: Das Behandlungsziel soll sich nicht vordergründig an einer Verbesserung des Röntgenbefundes orientieren. Vielmehr soll als wesentliches Kriterium gelten, ob es einem Patienten unter einem Chondroprotektivum besser geht und ob er beschwerdefrei wird.

Wie soll das Befinden der Patienten erfasst werden?
ERLACHER: An unserer Klinik kontrollieren wir routinemäßig die Schmerzskala und dokumentieren die Ergebnisse in der Krankengeschichte. Vorbildhaft läuft die Ermittlung der subjektiven Einschätzung bereits in der Behandlung der chronischen Polyarthritis, wo wir bei den Patienten regelmäßig Aktivitätsscores bestimmen, zum Beispiel mit dem DAS 28 und dem HAQ-Score. Und mit dem können wir die Gelenke beurteilen. Diese Vorgehensweise wird sich auch bei der Osteoarthritis durchsetzen, wobei natürlich die neuen Endpunkte und Zielparameter zu integrieren sind. Interessant an der Osteoarthritis ist ja auch, dass sie bei jedem Patienten einen eigenen, oft unvorhersehbaren Verlauf nimmt. Es gibt verschiedene Schübe und verschiedene Verläufe, von rasch progredienten Formen bis zu Formen, die nach einem Schub der Krankheitsaktivität wieder jahrelang stabil und beschwerdefrei sind.

Wie lassen sich die verschiedenen Verläufe und Formen jeweils adäquat behandeln?
ERLACHER: Wir versuchen derzeit, Patientengruppen zu charakterisieren. Wir wissen, dass die Arthrose keine einheitliche Krankheitsform ist, sondern aus verschiedenen Gruppen besteht. Da gibt es die klassische Kniegelenksarthrose bei übergewichtigen Patienten, wo wir einen Risikofaktor erkennen. Auf der anderen Seite gibt es die so genannte generalisierte Arthrose, die sehr oft bei schlanken Frauen nach dem Wechsel auftritt, wo nachweislich jedes Gelenk von einem Umbau betroffen ist. Das dürfte mit dem Wegfall der Hormonaktivität zusammenhängen. Denn es gibt Untersuchungen, wonach die Hormonersatztherapie diesbezüglich positive Wirkungen hat. Bei der so genannten erosiven Arthrose kommt es zu Erosionen, wie wir sie sonst nur von der cP kennen. Daneben gibt es die aktivierte Arthrose, wo es vermehrt zu Gelenksentzündungen kommen kann. Weiters kennen wir eine Übergangsform zwischen Arthrose und cP, die Pfropf-cP, das heißt auf eine Fingerpolyarthrose hinauf kommt es noch zur Ausbildung einer echten chronischen Polyarthritis. Diese Form muss man ganz anders behandeln als zum Beispiel eine Fingerpolyarthrose. Das Entscheidende ist, diese Gruppen relativ genau klinisch herauszuarbeiten und dann entsprechend der Krankheitsaktivität therapeutisch vorzugehen. Wichtig ist, rasch progrediente Patienten herauszufiltern und neben einer suffizienten Schmerztherapie einer wirklich guten physikalischen Therapie zuzuführen. Diese muss letztlich in einer aktiven Therapie münden, das heißt am Ende des Tages muss der Patient ein erlerntes Turnprogramm absolvieren, um Gelenke und Muskulatur zu stabilisieren. Und ergänzend dazu setzen wir auch Chondroprotektiva ein. Eine gute Zusammenarbeit von Rheumatologie mit physikalischer Therapie ist einfach das Nonplusultra.

Welche Entwicklung erwarten Sie sich in absehbarer Zukunft?
ERLACHER: Ich glaube, dass es an der Zeit ist, das Gebiet mit realistischen Zielen anzugehen, weil dadurch die gesamte Arthrosetherapie an positiver Dynamik gewinnt. Wir wissen, dass wir aktiv und kritisch sein müssen, auch bezüglich der Chondroprotektiva. Weil natürlich jedes Medikament, das wir einer so großen Patientengruppe verschreiben würden, mit entsprechenden Kosten für das Gesundheitswesen verbunden ist. Unter diesem Gesichtspunkt, unter guten wissenschaftlichen Studien, die jetzt laufen, sowie der Weiterentwicklung neuer innovativer Therapieansätze wird die Arthrose in naher Zukunft eine hochinteressante und wahrscheinlich erfolgreich zu behandelnde Krankheit werden. Die Ansicht, gegen Arthrose könne man nichts machen, wird bald gänzlich der Vergangenheit angehören.

Dr. Monika Steinmaßl-Wirrer, rheuma plus 1/2005

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