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20. Jänner 2006

Die Bedeutung der Schulter-Arthroskopie steigt

Die Frequenz der Eingriffe nimmt zu, ebenso die Zufriedenheit der Patienten. Von Dr. Martin Schwarz, Wien*

Die Arthroskopie und arthroskopische Chirurgie des Schultergelenkes hat im Laufe der letzten fünf Jahre einen regelrechten Aufschwung erlebt und ist heute ein Standardverfahren mit dem Erfolg der raschen postoperativen Rehabilitation und Wiedereingliederung in den sportlichen und beruflichen Alltag.
Die Entwicklung der Arthroskopie geht auf den Japaner Tagaki 1918 zurück, der erstmals mit einem Zystoskop Kniegelenke an der Leiche untersuchte. Die operative arthroskopische Chirurgie wurde erst durch die Entwicklung von zarten Optiken mit Stablinsen 1931 möglich. Erste Publikationen stammen aus dem Jahr 1931 von dem Amerikaner Burmann, der auch die Schulter in sein operatives arthroskopisches Repertoire aufnahm. In Europa haben sich besonders Henche aus Deutschland, Kirchner aus Zürich und Wruhs aus Wien in den 70er-Jahren um die Arthroskopie verdient gemacht.
Seit 1990 hat die Arthroskopie eine beispiellose Verbreitung und Popularität erfahren. Die operative Arthroskopie der Schulter wurde in Österreich gerade durch den wissenschaftlichen und persönlichen Einsatz von Prof. Dr. Herbert Resch, Salzburg, entwickelt. Die Technik der Stabilisierung instabiler Schultergelenke gilt heute als „goldener“ Standard und wird weltweit angewendet.

Operationstechnik

Die Lagerung zur Operation findet in halbsitzender Position statt. Als Narkoseform kommt aufgrund der anatomischen Gegebenheiten der Schulter die Allgemeinnarkose, unter Umständen in Kombination mit einem Leitungsanästhesie-Verfahren, in Frage. Die Inzisionen für die Standard-Arthroskopie befinden sich dorsal und ventral der Schulter und können je nach geplanter Operationstechnik variieren. Die Punktion des Gelenkes erfolgt, nach einer kleinen Hautinzision, bereits mit der Arthroskopie-Hülse und einem stumpfem Trokar. Das Einbringen der Optik mit Lichtquelle erfolgt zeitgleich mit dem Auffüllen des Gelenkes mit Kochsalz-Lösung. Durch den Druck der Flüssigkeit, die mit einer druckgesteuerten Pumpe eingebracht wird, wird die große Kapsel des Schultergelenkes entfaltet und erlaubt eine umfassende Inspektion der intraartikulären Strukturen.
Die Palpation des Knorpels, des Limbus, der Rotatorenmanschette und der langen Bizepssehne erfolgt über eine ventrale Inzision. Im Falle einer notwendigen arthroskopischen Operation wird durch die vordere Inzision eine Arbeitskanüle mit Ventilmechanismus eingebracht. Diese ermöglicht die Operation mit speziellen Instrumenten, ohne dass der intraartikuläre Druck abfällt, die Gelenkskapsel kollabiert und die Sicht intraoperativ behindert wird.
Die Arbeitskanülen aus Kunststoff oder Metall haben einen Durchmesser zwischen vier und neun Millimeter und verfügen über ein spezielles Oberflächen-Design, um ein unbeabsichtigtes Herausgleiten aus dem Gelenk zu verhindern. Sollte es der operative Verlauf erfordern, können durchaus mehrere Arbeitskanülen von anderen Stellen des Schultergelenkes eingebracht werden. Das Bild aus dem Gelenk wird, wie bei der Kniegelenksarthroskopie, über eine Video-Kette auf einen Monitor übertragen.

Diagnostischer Rundgang

Die Arthroskopie als diagnostischer Eingriff ist heute nicht mehr nötig, da die Bild gebenden Verfahren schon präoperativ einen Großteil der pathologischen Veränderungen sichtbar werden lassen. Trotzdem ist in jedem Fall ein Standard-Rundgang durch das Gelenk empfehlenswert. Nach Eindringen in das Gelenk lässt sich zuerst eine Aussage über Aussehen und Qualität des Gelenkknorpels treffen, in zweiter Linie erfolgt die Beurteilung der ventralen Kapselstrukturen und des Labrum-Ligament-Komplexes (Abb. 1). Der langen Bizepssehne und dem superioren Labrumkomplex kommt eine besondere Bedeutung zu, da Pathologien in diesem Bereich nur selten durch Magnetresonanztomografie-Untersuchungen präoperativ diagnostiziert werden können (Abb. 2). Der Ansatz der Rotatorenmanschette, die Integrität des Rotatorenintervalls und die dynamische Prüfung der Führung der langen Bizepssehne schließen den diagnostischen Rundgang durch das Schultergelenk ab. Anschließend wird die arthroskopische Operation durchgeführt.
Eine arthroskopische Untersuchung des subacromialen Raumes ist mit einer Bursektomie verbunden und daher als arthroskopische Operation zu werten.

Indikationen

Die rekonstruktive Chirurgie der Rotatorenmanschette, des Subacromial-Raumes und der Bänder ist im Laufe der letzten Jahre eine Domäne der Arthroskopie geworden.

Impingement: Die Bursitis subacromialis, in Kombination mit knöcherner Pathologie des Acromions oder Kalkeinlagerungen (Abb. 3) in der Rotatorenmanschette, ist eine Standardindikation. Gerade bei zunehmender Einschränkung der Schultergelenksbeweglichkeit ist es zusätzlich möglich, eine kontrollierte Arthrolyse mittels Kapselrelease des Gelenkes durchzuführen. Der minimal-invasive Zugang ist für die sowieso intakte Muskulatur der Schulter schonend, und eine frühfunktionelle Nachbehandlung kann sofort nach der Operation angeschlossen werden.

Instabilität: Die Instabilität der Schulter kann zu Recht als „Zelle“ der Arthroskopischen Chirurgie betrachtet werden. Das Bild der instabilen Schulter ist allerdings sehr komplex. Exakte Patientenauswahl ist notwendig. Veränderungen oder Verletzungen der Weichteilstrukturen wie Labrum, Kapsel und Bänder können sehr gut refixiert werden (Abb. 4a und b). Sind Veränderungen der knöchernen Strukturen vorhanden, wie häufig bei Glenoidabsprengungen, rezidivierenden Luxationen oder auch offen voroperierten Schultern, sind die postoperativen Ergebnisse schlechter. Aus dieser Sicht heraus resultiert die Forderung, die Verrenkungen der Schulter möglichst rasch einer sinnvollen klinischen und apparativen Diagnostik und gegebenenfalls auch einer frühen Operation zuzuführen. Mit zunehmender Frequenz von Verrenkungen kommt es zu einer Destruktion des biomechanisch wichtigen vorderen unteren Glenoidrandes. Ein Knochendefekt ist dann häufig nur noch durch offene Appositionsplastiken von autologem Knochen aus dem Becken zu ersetzen. Ebenso sind Anomalien des Glenoids, wie hypotrophe Pfanne oder Achsfehlstellungen, nur durch offene Operationstechniken zu behandeln.
Ein heikles Gebiet sind die so genannten multidirektionalen Instabilitäten, die nach einem ausgiebigen, möglichst standardisierten konservativen Behandlungsversuch einer operativen Therapie bedürfen. Notwendige Kapsel-Eingriffe sollten heute arthroskopisch durchgeführt werden, da gerade die Muskulatur ein wesentlicher stabilisierender Faktor ist und durch die arthroskopische Technik maximal verschont wird.
Eine ähnliche Sonderstellung nimmt die instabile Schulterprothese ein. Die Fallzahlen steigen weltweit, die Gruppe der instabilen Schulterprothesen nimmt zu, die apparative Abklärung ist aufgrund der Artefakte schwierig. Häufig findet man hier Deffizienzen der Rotatorenmanschette, die unter Umständen arthroskopisch behandelt werden können.

Rotatorenmanschette

Große Studien haben bereits in der offenen Rekonstruktion der Sehnen eine Einheilungsrate von nur 50 Prozent aufgezeigt. Die offene Technik hat sich im Laufe der Jahre wesentlich geändert, so dass heute die minimal-offene Technik der „goldene“ Standard ist. Erweiterungsoperationen und Mobilisierung der Sehnen sowie Vorbereitung der Insertionsstelle werden arthroskopisch durchgeführt, die eigentliche Befestigung allerdings offen. Rein arthroskopische Techniken sind die logische Folge. Die Befestigung der Sehne wird aber meistens mit Knochenankern, aus Metall oder resorbierbarem Material, durchgeführt. Das wünschenswerte Operationsziel der transossären Befestigung, um eine spätere Diagnostik ohne Artefakte durchführen zu können, wir derzeit von Resch in Salzburg verfolgt. Ergebnisse sind zwar schon vorhanden, größere Fallzahlen werden interessiert erwartet.
Der Vorteil der Arthroskopie liegt aber in jedem Fall in der umfassenden Möglichkeit der Mobilisierung der Sehnen und des Gelenkes ohne Schwächung der Deltoideus-Muskulatur. Die weiteren Indikationen sind jede Form der resezierenden Eingriffe (Synovia, lange Bizepssehne, Osteophyten).

*) Dr. Martin Schwarz, Facharzt für Unfallchirurgie, Spezialordination für Schulter und Kniegelenk, Walcherstrasse 8, 1020 Wien, Internet: www.docmartin.at

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