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20. Jänner 2006

„Nieder mit dem ASLO-Titer!“

Das Ziel einer frühzeitigen rheumatoiden Arthritis-Therapie ist die frühzeitige Hemmung der Gelenk zerstörenden Prozesse

Leider stammt der Satz ‚Nieder mit dem ASLO-Titer‘ bei Patienten mit einem geschwollenen Gelenk nicht von mir“, bedauerte Prof. Dr. Winfried Graninger, Vorstand der Abteilung für Rheumatologie an der Medizinischen Universitätsklinik Graz, in seinem gewohnt pointierten Vortrag zur Diagnostik und Therapie von entzündlichen Gelenkerkrankungen in der Frühphase, anlässlich der 34. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin im September 2003 in Graz.
„Noch sinnloser ist ein ASLO, wenn der Patient kein geschwollenes Gelenk hat. Und besonders sinnlos ist er, wenn der Patient auch noch alt ist, denn das rheumatische Fieber ist ja im Wesentlichen eine Erkrankung des Kindes- und Jugendalters“, so Graninger. Geschwollene Gelenke kommen häufig vor, doch nicht hinter jedem versteckt sich die Gefahr einer Polyarthritis. Genau jene Polyarthritis-Risikopatienten, die noch nicht sehr lange Schmerzen und Schwellungen in einem oder gar mehreren Gelenken haben, gilt es aber frühzeitig abzuklären, um sie rasch einer Behandlung zuzuführen.

Systematische Anamnese

Der Beweis einer rheumatoiden Arthritis ist allerdings nicht leicht zu führen. Die Bedeutung einer systematischen Anamnese und deren Auswertung sind sehr hoch. Hinweise sind mehrere geschwollene Gelenke (mehr als drei) über mehr als drei Monate, wenn Finger- oder Zehengrundgelenke betroffen sind, oder wenn eine am Morgen länger als eine halbe Stunde andauernde Gelenksteifigkeit eindrücklich und vielleicht sogar spontan geschildert wird.
Zudem müssen mechanisch bedingte oder flüchtige Gelenksentzündungen ausgeschlossen werden. „Das Abtasten des geschwollenen Gelenkes ist auch für den Spezialisten schwierig“, gestand Graninger, „aber es bleibt einem nichts anderes übrig. Entweder man sieht einen deutlichen Gelenkerguss, oder man muss ihn palpieren. Besonders Orthopäden und Unfallchirurgen punktieren ja sehr gerne, leider verlieren sie häufig einiges an Information, weil sie das Punktat statt zur Synovialanalyse lieber direkt in den Mülleimer schicken.“
Eine Früharthritis ist meist nicht im Röntgenbild zu sehen. Eine Sonografie ist mühsam, wenn es gerade an der Stelle des geschwollenen Gelenkes nicht weh tut, weil man dann theoretisch alle Gelenke schallen müsste. Gleiches gilt in diesem Fall für die Magnetresonanztomografie, die zudem teuer ist. Bei Verdacht auf Polyarthritis ist die Szintigrafie (3P-Sz) eine gute Methode. Bei Befall eines einzelnen Gelenkes ist sie aber der MRT unterlegen.
An Laboruntersuchungen empfiehlt Graninger die Bestimmung von CRP, BSG, Ig-M- und Ig-A-Rheumafaktor sowie der Anti-citrullinierten Peptide (Anti-CCP, cyclic citrullinated peptides). „Anti-CCP sollten gerade in der Frühphase bestimmt werden, denn in der Spätphase braucht man nur hinzuschauen“, so Graninger lapidar. Für Anti-RA 33 gibt es bis dato keinen käuflichen ELISA-Test. Wenn der Verdacht auf eine frühe rheumatoide Arthritis besteht, sollte zum Spezialisten überwiesen werden. „Und wenn Sie als Internist und Liebhaber der differenzialdiagnostischen Überlegungen regelmäßig zu Kongressen und Fortbildungen gehen, werden Sie sich irgendwie den richtigen Weg bahnen“, versicherte der Rheuma-Experte.

Frühzeitige DMARD-Therapie

Wichtig für den Patienten ist jedenfalls eine frühzeitige DMARD (Disease Modifying antirheumatic drugs)-Therapie, vorzugsweise als Monotherapie. „Salazopyrin eignet sich hervorragend, um die Zerstörung der Gelenke zu bremsen. Auch für Methotrexat ist belegt, dass es bereits bei den frühen Formen gut wirkt. Sie können aber auch ein harmloses Tetrazyklin wie beispielsweise Minocyclin nehmen, allerdings ist es bei Dauergabe punkto Verträglichkeit nicht das Non-Plus-Ultra“, relativiert Graninger.
„Auch Kortison kann die Progression der Gelenkzerstörung frühzeitig hemmen. Und in der noch nicht publizierten Spire-Studie von Smolen et al. stellte sich heraus, dass auch eine TNF-Blockade mit Infliximab in der Frühphase gut wirkt. Wenn wir in Zukunft noch bessere molekulare Ziele finden, dann könnte eines Tages der Traum wahr werden, dass es keine Polyarthritis mehr gibt“, so Graninger abschließend.

Dr. Sabine Schneider, rheuma plus 1/2004

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