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19. Jänner 2006

Ballon-Kyphoplastik und Vertebroplastie bei osteoporotischen Wirbelkörpereinbrüchen

Die offen-chirurgische Stabilisierung wird auch in Zukunft der Versorgung ausgeprägter Deformitäten und neurologischer Kompressionssyndrome vorbehalten sein.
Von Dr. Josef G. Grohs, Wien*

Kompressionsfrakturen der Wirbelsäule sind ein häufiges klinisches Problem und treten als Folge von Traumen oder pathologisch veränderten Wirbelkörpern auf. Osteoporose schafft die Voraussetzungen für Frakturen durch die Reduktion der Knochenmasse und Schwächung der Knochenstruktur. In den nächsten Jahrzehnten wird mit einem deutlichen zahlenmäßigen Anstieg der Altersgruppe über 80 Jahre gerechnet, bei der die Inzidenz osteoporosebedingter Frakturen am größten ist. Demzufolge wird ein Anstieg der osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen erwartet. Die Mehrzahl der Patienten mit osteoporotischen Kompressionsfrakturen erlebt einen gutartigen und selbst limitierenden Verlauf mit langsam rückläufigen Schmerzen. Dennoch gibt eine signifikante Anzahl chronischen Schmerz und Behinderung an. Die Differenzialdiagnose beinhaltet Osteoporose, aber auch Osteomalazie, maligne Grunderkrankungen und endokrinologische Störungen. Das Vorliegen deutlicher lokaler Deformitäten mit multiplen Wirbelkörperkompressionsfrakturen und verstärkter thorakolumbaler Kyphose gilt als Hinweis auf eine schlechte Prognose. Bei Patienten mit Lungenerkrankungen wirkt sich die weitere Verminderung der Vitalkapazität durch Wirbelkörperfrakturen erschwerend aus. Zusätzlich entstehen die Angst vor Stürzen und weiteren Frakturen sowie der mögliche Verlust an Selbständigkeit. Osteoporotische Wirbelfrakturen sind also nicht nur eine reine Skeletterkrankung, sondern haben deutliche physische, physische und soziale Auswirkungen. Die kyphotische Deformität der Wirbelsäule beginnt mit einer Haltungsschwäche mit steigendem Alter und führt zu Änderungen der Biomechanik. Dadurch wird die Kraftübertragung mehr auf die Wirbelkörpervorderkanten verlagert. Zusätzliche Kräfte bereits durch geringe Traumen führen zu Kompressionsfrakturen mit weiterer Zunahme der Kyphose. Diese Änderung der Kraftübertragung könnte zum fünffach erhöhten Frakturrisiko von benachbarten Wirbelkörpern führen. Da die osteoporotische Wirbelfraktur durch geringe Kräfte ausgelöst wird, sind fast ausschließlich die Wirbelkörper selbst betroffen. Die dorsalen Strukturen bleiben zumeist erhalten. Entsprechend der AO-Frakturklassifikation handelt es sich um Typ-A Frakturen.

Diagnostik

Den Schmerz verursachenden Wirbelkörper zeigt die exakte segmentale Untersuchung der Wirbelsäule durch Klopf- und Bewegungsschmerzen. Das Nativröntgen ist sicherlich das erste bildgebende Verfahren, um sich einen Überblick zu verschaffen. Bei frischen Frakturen ist als weiterführende Untersuchung die Computertomographie geeignet. Bei multiplen Frakturen, unklarem Alter oder unbekannter Ursache der Fraktur erhält man in der Magnetresonanztomographie mehr Informationen. So zeigt sich etwa ein rezenter Knochenumbau hypointens in den T1-gewichteten und hyperintens in den T2-gewichteten Aufnahmen. Wirbelkörpereinbrüche durch Metastasen lassen sich damit gut gegen osteoporotische Einbrüche abgrenzen. Bei weiteren Unklarheiten ist an ein Diffusions-MR zu denken.

Konservative Therapie

Zur Prophylaxe von osteoporotischen Frakturen stehen medikamentöse Therapien zur Erhaltung oder Erhöhung der Knochenmasse durch Hormonersatz, Calcitonin, Kalzium, Bisphosphonaten, Vitamin D3 und Parathormon zur Verfügung. Die übliche Therapie osteoporotischer Wirbelfrakturen besteht aus Analgetika-Therapie, Bettruhe beziehungsweise Miederversorgung. Durch den Verlust an Mobilität wird der weitere Abbau von Knochenmasse gefördert. Patienten mit kortisoninduzierter Osteoporose – bei chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen oder rheumatoider Arthritis - tolerieren oftmals keine Miedertherapie. In diesen Fällen oder wenn die konservative Therapie versagt, kann die Vertebroplastie oder Ballon-Kyphoplastik angewendet werden.

Vertebroplastie

Derzeit sind Wirbelkörperfrakturen bei primärer und sekundärer Osteoporose, multiplem Myelom und osteolytischen Metastasen anerkannte Indikationen für die Vertebroplastie (Abb. 1). Diese wird üblicherweise in Lokalanästhesie durchgeführt. Im Bereich der Lendenwirbelsäule sowie des thorakolumbalen Überganges wird ein transpedikulärer Zugang, im Bereich der Brustwirbelsäule meist ein extrapedikulärer Zugang gewählt, um eine Biopsienadel unter Konvergenz in der Mitte des Wirbelkörpers zu platzieren. Entscheidend dabei ist eine gute Bildgebung der Wirbelsäule im anterior-posterioren und lateralen Strahlengang, entweder mittels Fluoroskopie oder Computertomographie. Über die Nadel wird dünnflüssiger Knochenzement (PMMA) unter ständiger Durchleuchtung eingespritzt. Wenn die gleichmäßige Verteilung des Knochenzements im Wirbelkörper nicht erreicht werden kann, wird ein bilateraler Zugang gewählt.

Ballon-Kyphoplastik

Die Indikationen der Ballon-Kyphoplastik sind denen der Vertebroplastie weitgehend ähnlich. Die Ballon-Kyphoplastik kann darüber hinaus auch bei einer in den Spinalkanal verschobenen Wirbelkörperhinterkante ohne neurologische Ausfälle verwendet werden, da die Ballon-Kyphoplastik die Hinterkante reponieren kann und eine bessere Kontrolle des höher viskösen Knochenzements gewährleistet. Die Ballon-Kyphoplastik (Abb. 2) wird sowohl in lokaler Anästhesie mit intravenöser Sedierung, als auch in allgemeiner Anästhesie durchgeführt. Wie bei der Vertebroplastie wird auch bei der Ballon-Kyphoplastik mit dem beidseitigen Einbringen von Biopsienadeln in den Wirbelkörper begonnen. Danach wird allerdings die Nadel gegen eine Arbeitskanüle getauscht. Anschließend werden auf beiden Seiten Arbeitskanäle mit einem Bohrer präpariert. In diese werden die Ballons bis vier Millimeter hinter der Wirbelkörpervorderkante eingebracht. Unter Fluoroskopie in zwei Ebenen und Kontrolle von Druck und Volumen werden die Ballons stufenweise aufgedehnt. Dadurch wird eine knöcherne Höhle im Wirbelkörper geschaffen und die Deckplatten auseinandergedrängt. Anschließend werden die Ballons entfernt. Unter Fluoroskopie wird visköser Knochenzement über dicke Kanülen appliziert.

Ergebnisse von drei Jahren

Seit Anfang 2001 wird die Ballon-Kyphoplastik an der Universitätsklinik für Orthopädie in Wien durchgeführt. Bei geringen Deformitäten wird auch die Vertebroplastie verwendet. Inzwischen wurden über 300 Wirbelkörperkompressionsfrakturen minimal invasiv stabilisiert. Das mittlere Alter der PatientInnen lag bei 70 Jahren. Mit der Ballon-Kyphoplastik konnten die Wirbelkörperhöhe auf 88 Prozent des Sollwertes angehoben und die lokale Kyphose auf die Hälfte reduziert werden, wodurch das sagittale Profil der Wirbelsäule verbessert wurde. Bei zwei Prozent der Wirbelkörper trat Zement in den Epiduralraum aus, ohne dass eine weitere Intervention erforderlich geworden wäre. Für die Patienten stand die rasche Reduktion der Schmerzen im Vordergrund. Die Verbesserung der Lebensqualität zeigte sich durch eine Halbierung des Oswestry Disability-Scores. Dieser Effekt war auch noch drei Jahre nach der Ballon-Kyphoplastik unverändert nachweisbar. Die postoperative Mobilisierung erfolgt miederfrei.

Operative Stabilisierung

Offene chirurgische Stabilisierungen sind oftmals eine Herausforderung, da der Allgemeinzustand der zumeist betagten Patienten durch die Narkose und den intraoperativen Blutverlust stark belastet wird. Stabilisierungen werden mit inneren Fixateuren von dorsal, ventral oder auch kombiniert durchgeführt (Abb. 3). Die ventrale Stabilisierung wird mit Wirbelkörperersatz und Verschraubung je nach Lokalisation mittels Thorakotomie, retroperitonealen Zugang oder auch als Zweihöhleneingriff mit Phrenotomie durchgeführt. Die dorsale Stabilisierung erfolgt meist mit Pedikelschrauben. Die Indikationen sind schmerzhafte Instabilitäten und Kompressionssyndrome von Nervenwurzeln beziehungsweise des Rückenmarks. Die Verankerung des Osteosynthese-Materials im osteoporotischen Knochen ist nicht immer ausreichend stabil.

Zusammenfassung

Die konservative Therapie ist bei osteoporotischen Kompressionsfrakturen ohne deutliche Deformität auch weiterhin die Therapie der Wahl. Die Vertebroplastie führt bei geringer Deformität zu rascher Stabilisierung und Schmerzbesserung. Die Ballon-Kyphoplastik findet als minimal invasives Verfahren ihren Platz zwischen konservativer und offen-chirurgischer Therapie. Die Ballon-Kyphoplastik ist allerdings keine unkritisch anzuwendende Schmerztherapie. Sie ist in der Lage, das sagittale Profil zu verbessern, wodurch sich auch der lang anhaltende Effekt auf Schmerzen und die Ausübung von Alltagstätigkeiten erklären lässt. Die offen-chirurgische Stabilisierung wird auch in Zukunft der Versorgung ausgeprägter Deformitäten und neurologischer Kompressionssyndrome vorbehalten sein.

 detail  detail  detail Abb. 3: Postoperatives Röntgen nach ventraler Dekompression, Beckenkamminterponat und dorsaler Stabilisierung mit Schrauben und Platten
Abb. 1: Postoperatives Röntgen nach Stabilisierung mittels unilateraler Vertebroplastie Abb. 2: Postoperatives Röntgen nach Aufrichtung mittels Ballon-Kyphoplastik  

 

Kontakt: * Dr. Josef G. Grohs, Universitätsklinik für Orthopädie (Vorstand Prof. Dr. R. Kotz),
Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien E-Mail:

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