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19. Jänner 2006

Die Bandscheibenprothese: bereits mannigfach erprobt

Bei korrekter Indikationsstellung eine sehr attraktive und viel versprechende Erweiterung der operativen Versorgungsmöglichkeiten.
Von OA Dr. Petra Krepler, Wien*

Während bisher für einen Bandscheibenvorfall an der Halswirbelsäule die Entfernung der Bandscheibe mit anschließender Versteifung des Bewegungssegmentes den „goldenen Standard“ der operativen Therapie darstellte, besteht nun auch die Möglichkeit, das Segment mithilfe einer Bandscheibenprothese (Abb. 1–3) beweglich zu erhalten. Der Ersatz der Bandscheibe an der Halswirbelsäule ist noch ein junges Verfahren, während die lumbale Bandscheibenprothese schon über längere Erfahrungswerte verfügt.

Entwicklung

Die Bestrebungen, eine bewegungserhaltende Versorgung der Bandscheibe an der Halswirbelsäule zu entwickeln, begannen bereits vor etwa 50 Jahren. Zunächst wurde versucht, Silikon in den Bandscheibenraum zu injizieren oder Stahlkugeln als Bandscheibenersatz zu verwenden. Weitere Versuche erfolgten mit Prothesendesigns, die mit Federn ausgestattet waren. Alle diese Versorgungen waren auf wenige Patienten beschränkt und zeigten in Summe nicht den gewünschten Erfolg. Prinzipiell verliefen die Entwicklungen in zwei Richtungen. Auf der einen Seite wurde versucht, die viskoelastischen Eigenschaften der Bandscheibe zu imitieren, auf der anderen Seite gingen die Bestrebungen dahin, die Bewegungseigenschaften der Bandscheibe nachzuahmen. Nachdem Ende des letzten Jahrzehnts der lumbale Bandscheibenersatz große Erfolge erzielt hatte, indem die Prinzipien des prothetischen Ersatzes der großen Gelenke nachgeahmt wurden, gingen nun auch die Entwicklungen im Halswirbelsäulenbereich in die selbe Richtung. Das erste Implantat, das auf den Markt gebracht wurde, zeigte zwei runde Deckplatten für den Kontakt mit den Grund-und Deckplatten der angrenzenden Wirbelkörper. Um einen knöchernen Einbau zu ermöglichen, sind diese Metallplatten oberflächenbehandelt. Zwischen den Metallplatten liegt ein Polyethylenkern, eine Polyurethanummantelung verbindet die Metallplatten an der Zirkumferenz. Zwischenzeitlich wurden andere Prothesendesigns entwickelt, die fast allesamt verkleinerte Modelle der Lumbalprothesen darstellen. Der Trend geht hier zu einer Simplifizierung der Komponenten. Alle Prothesendesign müssen sich am bisher bestehenden goldenen Standard der Versorgung an der Halswirbelsäule messen: der Fusion. Die Erfolge der Fusion, das heißt der Versteifung eines Bewegungssegmentes, sind sehr gut, fast unabhängig davon, welche Methode man verwendet (autologer Knochen, Fremdknochen, Spacer aus Titan, Karbon oder PEEK, mit oder ohne zusätzliche Verplattung). Der einzige Nachteil dieser Methode ist die erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Abnützung der benachbarten Bandscheibe. Untersuchungen ergaben eine Steigerung des Druckes in der Bandscheibe oberhalb eines versteiften Segmentes um 70 Prozent und eine Drucksteigerung um 40 Prozent in der darunterliegenden Bandscheibe (Eck, 2002). Fünf Jahre nach einer Fusion zeigten sich bei 92 Prozent aller Patienten radiologische Zeichen einer Abnützung der an eine Fusion angrenzenden Segmente (Goffin, 2000). Auch aufgrund dieser Argumente stellt der zervikale Bandscheibenersatz eine vielversprechende Versorgung dar.

Indikation

Anders als für die lumbale Bandscheibenprothese, sind die Indikationen für eine Bandscheibenprothese ident zu der Indikation für eine Versteifung. Bei Schmerzen, verursacht durch eine Einengung des Rückenmarks oder einer Nervenwurzel durch einen Bandscheibenvorfall oder abnützungsbedingte knöcherne Randzacken ohne Besserung auf konservative Therapie, sollte eine Operation erwogen werden. Im Fall einer Parese ist die Indikation zur Operation sofort zu stellen. Die Versorgung mit einer bewegungserhaltenden Prothese muss natürlich auch sinnvoll sein. Wenn ein Bewegungssegment durch Abnützungsvorgänge bereits seit längerem keine Bewegung mehr zulässt, kann man voraussichtlich auch mit einem Bandscheibenersatz keine Bewegung erzielen. Auch bei hochgradiger Verminderung der Knochendichte sollte kein Implantat verwendet werden. Um einen Patienten Erfolg versprechend mit einer Bandscheibenprothese versorgen zu können, muss der Schmerz des Patienten genau auf das zu operierende Segment zurückzuführen sein. Eine sorgfältige klinische Untersuchung ist der unabdingbare Schlüssel zur Indikationsstellung. In Kombination mit radiologischen Untersuchungen wie Nativröntgen, Funktionsaufnahmen, MRI (Magnetresonanz) und eventuell CT (Computertomographie) können eine Instabilität, ausgeprägte Veränderungen der dorsalen Elemente der Halswirbelsäule und zusätzlich Veränderungen auch in den angrenzenden Bereichen ausgeschlossen werden.

Ergebnisse

Um die Ergebnisse zu bewerten, müssen vorerst die Zielvorstellungen definiert werden. Der Grund für eine Versorgung mit einer Bandscheibenprothese sind Schmerzen ausgehend von einer Einengung des Spinalkanals oder einer Nervenwurzel. Das bedeutet, die Beseitigung dieser Schmerzen muss als allererstes bewertet werden. Zusätzlich soll das Bewegungssegment bei Schmerzfreiheit beweglich erhalten werden. Als Ziel eines Bandscheibenersatzes könnte man daher definieren:

Schmerzfreiheit,
Erhaltung/Wiederherstellung der physiologischen Beweglichkeit des Segmentes,
Vermeidung einer vorzeitigen Abnützung der angrenzenden Segmente;

Die bisher vorliegenden Ergebnisse der Bandscheibenprothese sind vielversprechend. Es zeigte sich, dass die Bandscheibenprothese in Bezug auf Schmerzerleichterung und Rückgang der neurologischen Symptome mit dem bisher herrschenden Standard, der Versteifung des Bewegungssegmentes, durchaus gleichwertig ist. Anfänglich bestehende Befürchtungen, dass die Deckplatten der Prothese in den Knochen einsinken könnten oder dass die Prothese luxieren würde, sind nicht eingetroffen. Auch eine Verknöcherung um die Prothese, die die Beweglichkeit limitieren würde - wie es manchmal für den Bandscheibenersatz an der LWS berichtet wurde- ist bisher in den großen Studien nicht beschrieben worden. In so einem Fall würde die Prothese nur als teurer Platzhalter dienen. Der intraoperative Aufwand bei der Versorgung mit einer Bandscheibenprothese ist ident mit dem für eine Versteifung. Es besteht kein zusätzliches Operationsrisiko. Nach Ausräumung der Bandscheibe und Präparation der Grund- und Deckplatten wird bei den modernen Implantaten lediglich die Prothese anstelle des früher verwendeten Platzhalters implantiert. Die Versorgung mit einer Prothese kann auch bei mehreren Etagen durchgeführt werden. Der Patient kann am ersten postoperativen Tag bereits aufstehen, und die Nachbehandlung kann ohne eine Orthese erfolgen. Die Bewegung der Halswirbelsäule ist unmittelbar nach der Operation möglich und sogar erwünscht.

Aussichten

Mit der Bandscheibenprothese an der Halswirbelsäule ist es möglich, bei zu operierenden Bandscheibenschäden die Halswirbelsäule beweglich zu erhalten. Diese viel versprechende Therapie ist ein junges Verfahren, das aber bereits mannigfach erprobt ist. Trotzdem stehen Langzeitergebnisse noch aus. Bei korrekter Indikationsstellung ist das eine sehr attraktive und viel versprechende Erweiterung der operativen Versorgungsmöglichkeiten an der Halswirbelsäule.

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Abb. 1: Ap-Röntgenansicht einer Bandscheibenprothese Abb. 2: Laterale Röntgenansicht einer Bandscheibenprothese Abb. 3: Schematische Skizze einer implantierten Bandscheibenprothese (Bryan, Medtronic®)

 

Kontakt: *OA Dr. Petra Krepler, Univ.-Klinik für Orthopädie, Medizinische Universität Wien,
E-Mail:

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