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19. Jänner 2006

Die fünfte Extremität des Rheumatikers

Bei Schmerzpersistenz und/oder nachweisbarer Instabilität über vier Millimeter beziehungsweise rascher Progredienz ist eine Operation indiziert.
Von Prof. Dr. Axel Wanivenhaus, Wien*

An der Halswirbelsäule kommt es in Abhängigkeit von der Krankheitsdauer und Intensität bzw. Aktivität der rheumatoiden Arthritis (RA) nach Handgelenken und Fußgelenken am häufigsten zu Veränderungen. Da die Häufung wesentlich vor jener von Hüft-, Knie-, Ellenbogen- oder Schultergelenk liegt, erscheint die Bewertung als fünfte Extremität gerechtfertigt.

Ätiologie und Pathogenese

Die Veränderungen sind in der Regel destabilisierend und können zur Kompression des Myelons führen. Dabei kann die gesamte Halswirbelsäule betroffen sein, wobei das Segment C1/2 eindeutig eine pathognomonische Häufung aufweist. Dies ist anatomisch leicht erklärbar und resultiert aus der hohen Gelenkdichte dieser Region, die sich aus der Artikulation des Dens epistropheii mit dem ersten Halswirbelkörper (Atlas) und den stabilisierenden Bändern (vor allem dem Ligamentum transversum) ergibt. Die entzündliche Manifestation zieht Destruktion an Knochen und Bändern nach sich, die ihrerseits wiederum zu Instabilität führen. Die Veränderung kann horizontal erfolgen, das bedeutet, dass eine Instabilität zwischen C1/2 auftritt, die durch eine Vergrößerung des atlantodentalen Durchmessers ventral über mehr als vier Millimeter (physiologische Grenze) auftritt. Im Extremfall kann dies zu einer Myelonkompression durch die Densspitze ventral und/oder durch den Bogen des ersten Halswirbelkörpers dorsal erfolgen. Seltener, in seiner Konsequenz aber noch gravierender, ist die vertikale Instabilität, die praktisch immer eine kombinierte dorsocraniale ist, wobei die Densspitze in das Foramen magnum eintritt und dort eine Kompression auf den Myelonstamm und das Atemzentrum auslösen kann. Sehr selten ist die ventrale Dislokation des zweiten Halswirbelkörpers, die praktisch nur bei kompletter Denskonsumation auftreten kann. Subaxiale Instabilitäten durch Beteiligung der Wirbelgelenke führen zu typischen radiologischen Bildern, die in der inklinierten Haltung eine Stufenbildung der beteiligten Segmente zeigen, die bei mehrsegmentaler Beteiligung als „Steppledder“-HWS bezeichnet wird (Abb. 1). Eine Myelonkompression kann dabei mehrsegmental erfolgen. Die subaxiale Instabilität kann auch zu einer paradoxen Kyphosierung mit deutlichem Höhenverlust einzelner Wirbelkörper führen.

Diagnostik

Hervorzuheben ist die Tatsache, dass Veränderungen an der Halswirbelsäule im Rahmen einer RA häufig stumm verlaufen oder fehlinterpretiert werden. Die Multimorbidität dieser Erkrankung lässt oft kaum zwischen Beteiligung von Extremitätengelenken und Halswirbelsäule differenzieren. Die Klinik kann unspektakulär bis hin zur Tetraplegie alles bieten. Die frühe Dedektion erscheint wesentlich und sollte für die Gruppe der RA-Patienten als Screening regelmäßig durch Röntgen durchgeführt werden. Dabei sind Funktionsröntgen in maximal inklinierter und reklinierter Stellung ebenso wesentlich wie in Neutralposition. Auf diesen seitlichen Bildern sind die atlantodentale Distanz und ihre lageabhängige Veränderung beurteilbar. Daneben ist die Sandberg-Aufnahme (Dens durch den offenen Mund) ein Weg, Destruktionen des Dens und damit mögliche resultierende Instabilitäten erkennen zu können. Bei Vorliegen einer nativradiologisch nachgewiesenen Instabilität ist ein MRI angezeigt, mit dem auch die Weichteilkomponente auf Kompressionshöhe (zum Beispiel Pannus um Densspitze) beurteilbar wird und damit auch die tatsächliche Myelongefährdung (Abb. 2). Optimal ist dabei eine maximal inklinierte Kopfstellung, was leider nicht immer auf Grund einer kleinen Kopfspule möglich ist. Das Zusammenspiel von Nativröntgen und MRI ermöglicht aber eine zufriedenstellende Beurteilung. Die Computertomographie ist für die reine Diagnostik nicht erforderlich, erleichtert aber die Planung für ein operatives Vorgehen, wobei der Schwerpunkt in der Beurteilung des Verlaufs der Arteria vertebralis und der Pedikelgröße der Wirbelbögen liegt (Abb. 3).

Therapie

Die Therapie sollte eine Prävention sein und bei jedem Patienten mit RA ansetzen. Wesentlich ist die Vermeidung der Inklination der HWS bei Tätigkeiten vor dem Körper. Dies beinhaltet entsprechende Beratung bei der Arbeitsplatzergonometrie, dem Freizeitverhalten und den Schlafgewohnheiten. Bei Letzterem ist es vor allem der zu hohe Kopfpolster, der besser durch einen Spezialpolster oder durch eine kleine Nackenrolle ersetzt werden sollte. Bei subjektiven Beschwerden wie Nackenschmerz, Bewegungsverlust und häufigem (occipitalen) Kopfschmerz sollte auch eine stabilisierende (isometrische) Heilgymnastik erfolgen, die vor allem der Kräftigung der Nackenmuskulatur, aber auch der Haltungskontrolle dienen soll. Ergänzend kann für gewisse Tätigkeiten (Autofahren, Hausarbeit, etc.) eine anatomisch geformte Halsstütze angewendet werden. Bei Schmerzpersistenz und/oder nachweisbarer Instabilität über vier Millimeter beziehungsweise rascher Progredienz ist eine Operation indiziert. Diese besteht in der Regel in einer dorsalen Fusion der betroffenen Segmente und kann durch unterschiedlichste Osteosynthesen durchgeführt werden. War es früher praktisch immer nur eine Drahtcerclage, die den Bogen C2 wieder nach maximal ventral presste, so sind es heute meist Stäbe, die mit Schrauben oder Haken an den betroffenen Wirbeln fixiert werden und damit eine Korrektur ermöglichen (Abb. 3). Um eine knöcherne Fusion zu erreichen, wird ein Beckenkammspan interponiert. Die primär belastbare Osteosynthese wird in der Regel nur durch eine Halsorthese für sechs Wochen ruhig gestellt. Dann sollte eine Heilgymnastik beginnen und der stufenweise Abbau der Orthese folgen. Wünscht ein Patient keine Operation beziehungsweise ist die Operation unmittelbar nicht möglich, so sollte eine externe Ruhigstellung mit einem Halo-Fixateur erfolgen, der am Kopf mit vier Knochenschrauben fixiert über den Ring auf Stäben zu einer Kunststoffjacke reicht und die Extension und Fixation in jeder Stellung ermöglicht. Theoretisch wäre bei Auftreten der ersten Pannusbildung eine Versorgung in dieser Art ausreichend, um unter medikamentöser Therapie oder durch Injektion von Corticosteroid an den Pannus (durch den weichen Gaumen unter Bildwandlerkontrolle) das Abklingen der Entzündung zu erzielen und eine „Narbenbildung“ zu ermöglichen. Allerdings ist die Invasivität in die Lebensqualität der betroffenen Patienten dabei zu massiv, um dies als Routinevorgehen empfehlen zu können. Die Operation stellt heute ein sicheres Verfahren dar, birgt aber das Regionsrisiko einer Läsion der Arteria vertebralis und einer Nerven- oder Myelonläsion mit der Folge einer Plegie. Je früher die Operation ausgeführt wird, umso weniger Segmente müssen erfasst werden und desto eher halten sich die zu erwartenden Bewegungseinschränkungen der HWS in Grenzen beziehungsweise sind sie durch die erzielte Schmerzfreiheit bei vorheriger Schonhaltung gar nicht feststellbar.

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Abb. 1: 51-jährige Patientin mit subaxialer Instabilität mit C3/4 Pseudolisthese und konsekutiver Myelonkompression Abb. 2: MRI einer kombinierten (horizontal und vertikalen) Instabilität mit Überragen der Mc Gregor-Linie (siehe Markierung) durch den Dens epistropheii.
   
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Abb. 3: 66-jährige Patientin mit komplexer cervikaler RA-Beteiligung. C1/2 Instabilität, Blockwirbel C2-4, Pseudolisthese C4/5. Versorgung mit einem Stabsystem und poliaxialen Schrauben, die transpedikulär bzw. in der Massa lateralis verankert werden. Gleichzeitig erfolgen eine Laminektomie C4 und eine autologe Knochenanlagerung zur Erzielung einer knöchernen Fusion.

 

Kontakt: * Prof. Dr. Axel Wanivenhaus, Univ.-Klinik für Orthopädie, Medizinische Universität Wien,
E-Mail:

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