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19. Jänner 2006

Gute Erfahrungen mit der Sprunggelenksendoprothetik

Eine viel versprechende Alternative zur Arthrodese des oberen Sprunggelenkes.
Von Prim. Prof. Dr. Nikolaus Böhler und Ass. Dr. Bernhard Ruhs, Linz

Die fortgeschrittene Arthrose des oberen Sprunggelenkes schränkt die Lebensqualität eines Patienten aufgrund der massiven Belastungsschmerzen extrem ein. Bei berufstätigen Patienten mit vorwiegend stehender Tätigkeit kann daraus eine Berufsunfähigkeit resultieren. Im Rahmen der rheumatischen Erkrankung kommt es häufig auch zu einer Beteiligung des Sprunggelenkes mit entsprechender Funktionseinschränkung und Einschränkung der Mobilität, durch eine Arthrodese kommt es zu einer Mehrbelastung der Nachbargelenke, die oft schlecht toleriert wird. Konservative Maßnahmen haben meist nur einen eingeschränkten Erfolg, letztendlich zeigt sich meist eine Progredienz der Beschwerdesymptomatik. Bis vor zehn Jahren galt die Arthrodese als Goldstandard in der operativen Therapie der schweren OSG-Arthrose, obwohl dieses Verfahren mit erheblichen Nachteilen und einer hohen Komplikationsrate verbunden ist (Tab. 1). Wegen der schlechten Ergebnisse der ersten Generation von Sprunggelenksendoprothesen in den 70er- und frühen 80er-Jahren galt der Eingriff bei vielen Orthopäden als experimentelles Verfahren. Die Ergebnisse entsprachen nicht annähernd denen der Hüft- und Knieendoprothetik. Die Gründe dafür lagen in erster Linie im Bereich des Prothesendesigns. Die ersten Implantate mit ihrem Zweikomponenten-Design betrachteten das OSG als reines Scharniergelenk und führten durch die Missachtung der Biomechanik zu hohen Scherkräften an den Verankerungsflächen mit konsekutiv hohen Lockerungsraten. Mit Einführung des Dreikomponenten-mobile-bearing-Designs ab Mitte der 80er-Jahre zeigte sich eine deutliche Verbesserung der Resultate. Die meniskustragende Prothese minimiert die Scherkräfte aus dem zweiteiligen Ansatz, lediglich die axialen Kompressionskräfte werden auf die Prothesenanteile fokussiert. Die Artikulation des Kunststoffgleitkerns sowohl mit der tibialen wie auch talaren Komponente erlaubt freie Bewegungen, die nur durch die Malleolen, Bänder und Sehnen begrenzt werden (Tab. 2). Am Beispiel der SALTO- (Prothese von Judet) OSG-Prothese (Abb. 1) zeigt sich, dass moderne Prothesendesigns weitgehend die anatomischen und biomechanischen Verhältnisse des oberen Sprunggelenks berücksichtigen. Die in den letzten Jahren in Europa entwickelten Sprunggelenksprothesen folgen alle dem mobile-bearing-Design. Obligatorisch ist die Forderung nach möglichst minimaler Knochenresektion, dadurch wird der Rückzug auf eine Arthrodese bei vertretbarem Längenverlust ermöglicht (Tab. 3). In den letzten Jahren wurde die Sprunggelenksendoprothese zu einer mehr als akzeptablen Alternative zur traditionellen Sprunggelenksarthrodese. Die kurz- und mittelfristigen Erfahrungen mit der STAR Sprunggelenksendoprothese zeigen sowohl in internationalen Studien als auch im eigenen Patientengut ermutigende Zahlen.

Eigene Erfahrungen
Indikationen – Kontraindikationen:

Bei unseren Patienten ergaben sich folgende Hauptindikationsgruppen (Abb. 2) :
1. Posttraumatische Arthrose
2. Primäre Arthrose
3. Rheumatoide Arthritis
Zu den absoluten Kontraindikationen rechnen wir die Talusnekrose, den Gelenksinfekt und die schwere Instabilität, die schwere Osteoporose und die periphere arterielle Verschlusskrankheit. Als relative Kontraindikation bewerten wir derzeit noch junge aktive Patienten mit einer OSG-Arthrose. Peri- und postoperativer Verlauf: Nach Implantation der OSG-TEP (Abb. 3) mobilisieren wir unsere Patienten unter Teilbelastung für zehn Tage postoperativ, je nach ossärer und ligamentärer Situation wird fakultativ ein Unterschenkel-Leichtgips angelegt und die Teilbelastungsphase auf vier Wochen ausgedehnt. Unmittelbar postoperativ beginnt die freie funktionelle Behandlung mit physiotherapeutischen Mobilisationen, Gehtraining, Kräftigungs- und Dehnungsübungen für die Unterschenkelmuskulatur. Nach einem Monat ist die Prothese in der Regel voll belastbar! Ein Anschlussheilverfahren oder eine ambulante Fortsetzung der physikalischen Maßnahmen wird den Patienten empfohlen.

Resultate und Komplikationen:

Die klinische Evaluation der OSG-Endoprothetik an unserer Abteilung erfolgt mittels AOFAS-Score (American Orthopaedic foot and Ancle Score) (Tab. 4). Maximal sind 100 Punkte erreichbar. Die Schmerzsituation wird dabei mit maximal 40 Punkten und die Funktion des Gelenkes mit maximal 60 Punkten bewertet. Seit 1993 wurden an der Orthopädischen Abteilung des AKH Linz 50 Sprunggelenkendoprothesen implantiert. Es handelte sich um 28 Frauen und 22 Männer. Die jüngste Patientin war 31 Jahre, die älteste 80 Jahre, das Durchschnittsalter betrug 61 Jahre. Zur Auswertung der kurz- und mittelfristigen Ergebnisse wurden jene Patienten herangezogen, die zum Nachuntersuchungszeitpunkt eine Follow-up-Zeit von mehr als einem Jahr aufwiesen. Der AOFAS-Score betrug bei 90 Prozent der Patienten 91 bis 95 Punkte und war somit im sehr guten Bereich, zwei Patienten hatten gute Resultate mit über 80 Punkten. Ein Patient wurde bei mäßigem Ergebnis kürzlich wegen eines Impingements am Innenknöchel arthroskopisch revidiert. Bei einer Patientin, bei der eine septische Lockerung eintrat, betrug der Score 54 Punkte. Bei dieser Patientin erfolgten die Explantation und die unkomplizierte Arthrodese zwei Jahre nach der Implantation der Sprunggelenksprothese. In zwei weiteren Fällen musste eine Prothesenentfernung wegen Lockerung der Taluskomponente durchgeführt werden. In beiden Fällen konnte eine Arthrodese erfolgreich angeschlossen werden. Der vierte Fall mit schwerwiegenden Komplikationen litt unter zunehmender Bandinstabilität. Hier konnte durch einen Prothesenwechsel Abhilfe geschaffen werden. Insgesamt zeigte sich bei 90 Prozent der Patienten eine hohe Zufriedenheit dank der deutlichen Schmerzreduktion. Auch der Bewegungsumfang im oberen Sprunggelenk konnte nach Implantation signifikant gesteigert werden (Abb. 4).

Schlussfolgerungen:

Die moderne OSG-Endoprothetik stellt eine vielversprechende Alternative zur Arthrodese des oberen Sprunggelenkes dar. Insbesondere durch die erhaltene Beweglichkeit im Gelenk (Prinzip der meniskustragenden Sprunggelenksprothese) werden die Nachbargelenke geschont und damit ein wesentlicher Nachteil der Arthrodese ausgeräumt. Zweifellos erfordert die schwierige Operationstechnik eine ausreichende Operationsfrequenz, Erfahrungen in der Endoprothetik und eine exakte Indikationsstellung. Die sehr hohe Zufriedenheit der Patienten mit einer deutlichen Schmerzreduktion ermutigt uns zu einer Intensivierung dieser Methode. Die Ergebnisse groß angelegter Studien zeigen eine Survivalrate von 85 Prozent nach zehn Jahren, sodass sich die OSG-Endoprothese beim älteren Patienten mit einer schweren schmerzhaften OSG-Arthrose oder rheumatischem Sprunggelenksschaden zur Therapie der Wahl entwickeln kann.

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Abb. 1: SALTO-Prothese
Salto-OSG-TEP
- Eine Tibiagleitplatte mit einer hochglanzpolierten Artikulationsfläche zum Polyaethyleninlay und rückseitig mit hydroxylapatitbeschichteter Oberfläche.
- Eine Taluskappe mit einer AP-verlaufenden Rinne zur Führung des Gleitinlays.
- Ein Polyaethyleninlay mit planer Oberfläche gegenüber der Tibia und konkaver Oberfläche gegenüber der Taluskappe mit entsprechender Rinne zur Führung am Talus.

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Abb. 2: Röntgen vor und nach Sprunggelenksprothese
 
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Abb. 3: Intraoperative Bilder vor und nach Einbau der Prothese
 
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Abb. 4: Durchschnittliche Beweglichkeit nach Sprunggelenkendoprothese: 34,9 Grad

 

 

Kontakt: * Prim. Prof. Dr. Nikolaus Böhler, Ass Dr. Bernhard Ruhs, Orthopädische Abteilung,
Allgem. öffentl. Krankenhaus der Stadt Linz, Krankenhausstraße 9, 4020 Linz

  • Herr osg tep gerhard richter nach osg tep, 22.04.2012 um 23:44:

    „bin am 5.7.2011 operiert, osg tep. nach beschwerden im vorfuß,fehlbelastung am außenriss revision am 31.1.2012. innenknöchel verlängert und inlai kunststoffscheibe dicker eingebaut wurde das propblem weitgehend behoben. war heute 4-5 km gelaufen mit langlauf stöcken unterstüzt.bin sehr zufrieden und habe keine schmerzen mehr beim laufen im osg. dabei hat man mir vor der op von mehreren seiten zu einer versteifung geraten.doch das wollte ich mit 62 jahren nicht akzeptieren.“

  • Frau Chr Brun, 15.05.2012 um 15:52:

    „Lieber Herr Richter,
    meine Mutter steht vor der Entscheidung Versteifung oder Prothese und die Ärzte raten generell zur Versteifung. Ich würde gerne mit Ihnen Kontakt aufnehmen, um ihre Erfahrungen zum Thema Prothesen zu hören.
    Vielen Dank im Vorhinein,
    Christine“

  • Herr Klaus Wächter, 10.06.2012 um 10:08:

    „Bereits am 25.03.2003 bekamm ich eine Sprunggelenkalloarthroplastik lks.
    Es handelt sich dabei um die 3-Komponeten-Prothese OSG Typ SALTO / Judet Tibia Gr. 2 und Talus Gr. 2 mit 4mm PE Gleitkern.

    Das Implantat bekam ich aufgrund folgender Diagnose.
    Z.n. Pilon tibial-Fraktur und posttraumatischer Arthrosetalocura links und talonavicularer Anschlussarthrose.
    An meinen Schuhe trage ich eine Abrollhilfe in der Sohle und einen Puffer im Absatz.
    Seit 2003 bin ich schmerzfrei und und ohne Bewegungseinschränkungen.“

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