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19. Jänner 2006

Die rheumatische Rückfußdeformität

Bereits beim Auftreten der ersten Synovialitis sollte eine Bettungseinlage Anwendung finden.
Von OA Dr. Beatrice Hanslik-Schnabel, Prof. Dr. Axel Wanivenhaus, Wien*

Rheumatische Fußdeformitäten können alle topographischen Regionen des Fußes betreffen. Das obere Sprunggelenk (OSG) und das Subtalargelenk sind dabei in 30 bis 50 Prozent, Fußwurzel und Mittelfußgelenke in 40 bis 60 Prozent betroffen. Die typische rheumatische Rückfußdeformität ist der pes planovalgus oder Knick-Platt-Fuß. Es zeigten sich eine Ferseneversion, eine Abflachung des Längsgewölbes und eine Abduktion des Mittel- und Vorfußes. Diese Fehlstellung kommt durch eine Artikulosynovialitis des Talonaviculargelenkes, eine Dysfunktion der Tibialis-posterior-Sehne sowie eine Schädigung der kapsuloligamentären Strukturen zustande. Der Taluskopf rutscht nach medioplantar, das Subtalargelenk erfährt eine Eversion, und es kommt zu einer valgischen Ausrichtung der Ferse. Durch den Fersenvalgus kann die Achillessehne lateral der Achse des Subtalargelenkes verlaufen und die Deformität verstärken. Sekundär entwickeln sich eine Abduktion und relative Supination des gesamten Vorfußes. Eine Trennung der rheumatischen Rückfußdeformität ist weder in der Entwicklung noch in der Therapieplanung möglich. Vielmehr entwickelt sich beides parallel und schaukelt sich zum Beispiel durch Instabilität des TMT-1-Gelenkes, fibuläre Deviation der übrigen Tarsometatarsalgelenke, Hallux valgus-Bildung und Subluxation der Zehengrundgelenke 2–5 auf, indem einer plantaren Senkung im Talonacikulargelenk durch die Vorfußdeformität nichts entgegengesetzt werden kann.

Klinik

Im Verlauf der Tibialis-posterior-Sehne sowie der Peronealsehnen können Weichteilschwellungen durch Tenosynovialitiden zu sehen sein. Bei der Inspektion von posterior zeigt sich die valgisch eingestellte Ferse deutlich. Durch Abduktion des Vorfußes sieht man bei Dysfunktion der Sehne des tibialis posterior lateral die Kleinzehen („too many toes sign“). Die Längswölbung des Fußes ist aufgehoben, und es kann zu Schwielenbildung über dem medial prominenten Taluskopf kommen. Die Fußwurzel erscheint mediolateral verbreitert.

Konservative Therapie

Eine orthopädische Schuhversorgung muss unter Einbeziehung der gesamten unteren Extremität erfolgen. Ein orthopädischer Schuh ist nicht geeignet, die Entwicklung einer rheumatischen Fußdeformität zu verhindern oder eine dauerhafte Korrektur der Fehlstellung zu bewirken. Nur bei flexibler Deformität wäre eine passive Korrektur des Fersenvalgus möglich und daher eine sinnvolle Indikation zur Anfertigung orthopädietechnischer Hilfsmittel gegeben. Bei Vorliegen einer komplexen Rückfußdeformität ist in der Regel knöchelübergreifendes Schuhwerk notwendig, sodass die Ferse stabil gefasst wird und keine Achsbelastung auf das obere Sprunggelenk erfolgen kann. Bei abgeglittenem Taluskopf oder prominenten Pseudoexostosen infolge der Deformität (Cuboid, Basis Metatarsale 5 und der Malleoli med. et lat.) ist auf eine suffiziente Weichbettung zu achten. Pufferabsätze können die Stoßkräfte während des Fersenauftrittes reduzieren. Sohlenversteifung und Abrollwiegen reduzieren einerseits die Bewegung in schmerzhaften Gelenken, andererseits sind es auch postoperativ nach Gelenksversteifungen geeignete Maßnahmen, die Belastung auf noch erhaltene Gelenke zu reduzieren.

Operative Therapie
- Tendosynovialektomie

Die Indikation zur Tendosynovialektomie ist gegeben, wenn es nach mehrmonatiger adäquater Basistherapie nicht zu ausreichender Rückbildung der Tendosynovialitis gekommen ist, um eine Destruktion beziehungsweise Ruptur der Sehen zu verhindern und die Gleitfähigkeit wiederherzustellen. Bei der Tendosynovialektomie wird die Sehnenscheide der betroffenen Sehnen eröffnet und eine maximale Entfernung des Stratum synoviales und eventueller Sehnennekrosen durchgeführt. Die Tendosynovialektomie der Tibialis-posterior-Sehne und der Peronealsehnenloge sind meist auch mit einer Synovektomie des OSG kombiniert.

- Artikulosynovialektomie

Die Synovektomie des OSG ist bei Synovitis im radiologischen Stadium I und II nach Larsen-Dale-Eek indiziert. Neben der Schmerzlinderung kommt es zur Reduktion immunkompetenter Zellen. Somit hat die Synovektomie einen protektiven Effekt auf das Gelenk. Neben der konventionellen offenen Technik hat die arthroskopische Synovektomie in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Sie bietet neben der geringeren Zugangsmorbidität den Vorteil der besseren Erreichbarkeit der dorsalen Gelenksabschnitte. 6 Wochen postoperativ hat sich die Durchführung einer Radiosynoviorthese bewährt. Ziel ist wie bei der Tendosynovialektomie die komplette Entfernung des Stratum synoviales.

- Arthrodesen und Endoprothesen

Die Stabilisierung des rheumatischen Rückfußes ist häufig notwendig und sollte durchgeführt werden, bevor wesentliche Fehlstellungen fixiert sind und/oder auch Fehlstellungen an benachbarten Gelenken auftreten. Arthrodesen des Talonaviculargelenkes oder des unteren Sprunggelenkes können isoliert bei fehlender sonstiger Gelenksbeteiligung ohne Rückfußfehlstellung durchgeführt werden. Erfolg versprechend ist dies nur bei fehlender Valgusfehlstellung und Beteiligung des Subtalargelenkes. Allerdings ist oft die frühe Arthrodese des Talonaviculargelenkes eine Präventivoperation, die das Absinken des Fußinnenrandes und damit das Auftreten eines rheumatischen Plattfußes verhindern kann (Abb. 1). Bei kontrakter Rückfußdeformität sind kombinierte Arthrodesen der Gelenke des Chopart- und Subtalargelenkes indiziert. Die Rückfußeversion kann nur durch eine subtalare Arthrodese in Kombination mit der Versteifung des Schlüsselgelenkes Talonavicular und bei Veränderungen auch im Calcaneocuboidgelenk sogar durch eine Triplearthrodese (Subtalar-, Talonavicular- und Calcaneocuboidgelenk) ausreichend korrigiert werden. Das Ziel ist eine plantigrade Positionierung mit einem Rückfußvalgus von zirka fünf bis sieben Grad. Schwerwiegende Deformitäten können oft nur mit Hilfe von Knochentransplantaten korrigiert werden. Die isolierte Arthrodese des OSG ist ein erprobtes Verfahren und wird in plantegrader Stellung angestrebt. Trotz der hohen subjektiven Zufriedenheit unserer Patienten nach verschiedensten stabilisierenden Operationen des Rückfußes (Tabelle 1 und 2) bleibt der Wunsch, möglichst alle Gelenkketten gerade bei Patienten mit RA offen zu halten. Dies führt zum Bemühen, zumindest das obere Sprunggelenk nur noch in Ausnahmefällen zu versteifen. Die Endoprothese am OSG findet außer bei massiver Destruktion des Talus oder sehr komplexen Deformitäten oder Bandschäden Anwendung. Es muss betont werden, dass gerade beim Rheumatiker die Erhaltung der Gelenksbeweglichkeit von großem Vorteil ist, da häufig das Subtalar- und/oder die Fußwurzelgelenke versteift sind. Bei schwerwiegenden Rückfußdeformitäten kann trotzdem die Panarthrodese (OSG- und Triplearthrodese) notwendig werden (Abb. 2). Im Anschluss daran ist sinnvollerweise eine orthopädische Schuhversorgung mit entsprechender Abrollwiege durchzuführen (Tabelle 3). Trotzdem zeigt sich die Bewegungseinschränkung gerade bei beidseitiger Versorgung deutlich. Daher ist dem Erhalt der Beweglichkeit im OSG mittels Endoprothesen, wenn irgendwie möglich, der Vorzug zu geben (Abb. 3).

Zusammenfassung

Wesentlich erscheint, dass gerade im Rückfußbereich früh interveniert werden sollte, indem bei Auftreten der ersten Synovialitis eine Bettungseinlage Anwendung finden sollte. Bei Beteiligung des unteren Sprunggelenkes ist eine Stabilisierung erforderlich, die bei Beteiligung auch des oberen Sprunggelenkes durch eine Schaftversteifung Ergänzung finden muss. Durch frühe Synovialektomie kann bei fehlendem Ansprechen auf die Basistherapie präventiv sowohl im Sehnen- als auch Gelenkbereich vorgegangen werden. Treten bereits Fehlstellungen auf, so ist die frühe Talonaviculararthrodese als Schlüssel-OP zu werten, um weitere Versteifungen vermeiden zu können. Der bereits bestehende rheumatische Plattfuß muss durch korrigierende subtalare Arthrodesen versorgt werden. Im Bereich des oberen Sprunggelenkes ist die Endoprothese beim Patienten mit RA die erste Wahl.

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Abb. 1: Zustand nach Fusion sämtlicher Mittel- und Rückfußgelenke bei ankylosierender Form der RA. Erst ab Tarsometatarsalgelenk 1 besteht wieder Mobilität. Eine perfekte Schuhversorgung ist auf Grund des Risikos einer Umbauzone erforderlich. Abb. 2: Zustand zehn Jahre nach Triplearthrodese mit Einbeziehung von Talocalcaneargelenk, Calcaneocuboidgelenk und Talonaviculargelenk. Bis auf die Kompressionsklammer am Talonaviculargelenk ist das Osteosynthesematerial bereits entfernt. Auffällig ist die deutliche Gelenkspaltbetonung der Navicuocuneiformen Gelenkreihe als Ausdruck der biomechanischen Mehrbelastung.
   
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Abb. 3: Endoprothese des oberen Sprunggelenkes fünf Jahre nach Implantation mit objektiv und subjektiv zufrieden stellendem Bewegungsausmaß.
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Kontakt: * OA Dr. Beatrice Hanslik-Schnabel, Prof. Dr. Axel Wanivenhaus, Klinik f. Orthopädie,
Medizinische Universität Wien, Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien, E-Mail:

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