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19. Jänner 2006

Funktionelle Evaluation nach Gelenksersatz mit Silikonspacern

Neben der orthopädischen Untersuchung stehen spezielle Funktionstests und Fragebögen zur Verfügung.
Von Dr. Catharina Chiari-Grisar, Prof. Dr. Axel Wanivenhaus, Wien*

Der Fingergelenksersatz mit Silikonspacern (nach Swanson) bei Patienten mit rheumatoider Arthritis ist ein Eingriff, der in erster Linie der Erhaltung beziehungsweise Verbesserung der Handfunktion dient und die Selbständigkeit der Patienten im Alltag erhöhen soll. Die Evaluierung des Operationserfolges hinsichtlich der Funktion der Hand ist gerade beim Patienten mit rheumatoider Arthritis komplex, da praktisch bei allen Patienten multiple Störungen oder weitere Eingriffe an der oberen Extremität bestehen, die die Gesamtfunktion beeinflussen.

Evaluationsmethoden

Routinemäßig erfolgt die Messung des Bewegungsumfanges (ROM) operierter Gelenke. Eine tatsächliche Rückmeldung über die Funktion der gesamten Hand kann dadurch allerdings nicht geliefert werden. Für eine Grobeinschätzung der Handfunktion eignen sich einfache Methoden, wie die Überprüfung des großen und kleinen Faustschlusses und die Durchführung des Spitzengriffes der Einzelfinger mit dem Daumen. Möchte man Behandlungsergebnisse verschiedener Zentren oder unterschiedlicher Implantate vergleichen, sind zusätzliche Informationen notwendig. Die Komplexität der Hand mit Greifmuster, Schnelligkeit, Geschicklichkeit, Kraft und natürlich Beweglichkeit ist nur durch die Kombination verschiedener Evaluierungen wirklich fassbar. Eine einzelne Untersuchung oder Befragung ist dafür nicht ausreichend.

  • Die Messung der Kraft, die beispielsweise mit einem Vigorimeter (®Martin)(Abb.) durchgeführt wird, ist zwar eine Standardmethode in der Funktionsbeurteilung der Rheumahand, allerdings ist sie im Fall der operierten Hand nicht ideal, da die Patienten zum Schutz ihrer Fingergelenke maximale Kraftanstrengungen meiden sollten.
  • Eine weitere Methode ist der Button Test, bei dem unter Zeitmessung eine bestimmte Anzahl von Knöpfen auf- und zugemacht werden muss. Das standardisierte Testbrett ist jedoch nicht einfach zu besorgen und unterliegt einem raschen Verschleiß.
  • Eine Alternative stellt der Moberg-Picking-up-Test dar, der den Präzisionsgriff und die Handfunktion beurteilt. Der Patient muss unter Zeitmessung zwölf kleine Objekte einzeln von einer Unterlage aufheben und in einen Behälter legen.
  • Wesentlich aufwändiger ist der Jebsen Taylor-Hand-Function-Test, bei dem verschiedene manuelle Tätigkeiten, wie schreiben, Karten umdrehen, Objekte aufheben usw., nach einem Standardprotokoll durchgeführt werden. Dieser Test ist allerdings sehr zeitaufwendig (zirka 15 Minuten) und daher eher für wissenschaftliche Studien geeignet.

Außerdem gibt es eine große Anzahl an Fragebögen, die vom Patienten selbst auszufüllen sind und die Handfunktion im Bezug auf den Alltag und die Lebensqualität beurteilen.

  • Der Health Assessment Questionnaire (HAQ) ist ein weit verbreiteter, für die rheumatoide Arthritis spezifischer Fragebogen, dessen vollständige Version über 20 Seiten lang ist.
  • Die modifizierte Kurzversion besteht aus 24 Fragen, die verschiedene Aktivitäten des Alltags beurteilen, und eignet sich sowohl für wissenschaftliche Untersuchungen als auch für den klinischen Alltag. Allerdings ist der HAQ nicht speziell auf die Beurteilung von Behandlungsergebnissen ausgerichtet.
  • Für diese Fragestellung haben wir mit dem Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Questionnaire (DASH) positive Erfahrungen gesammelt. International wird er unter anderem für die Beurteilung von chirurgischen Behandlungsergebnissen nach Trauma und diversen Erkrankungen des Bewegungsapparates verwendet. Der Vorteil liegt in der Gesamtbeurteilung der oberen Extremität, wodurch neben den Silikonspacern auch die Auswirkung anderer Operationen, wie Arthrodesen an Finger- und Handgelenken, Ellbogen- oder Schultergelenksersatz mit einbezogen werden. Neben funktionellen Aspekten werden weiters Schmerzen und soziale Aspekte beurteilt, was im Fall einer chronischen Erkrankung wie der rheumatoiden Arthritis von Bedeutung ist.
  • Der kürzlich publizierte SACRAH (Score for the Assessment and Quantification of Chronic Rheumatoid Affections of the Hands) beurteilt ausschließlich die Hände hinsichtlich Schmerz, Steifigkeit und Funktion mit Hilfe von visuellen Analogskalen, allerdings wurde dieser Score bisher nicht in Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen verwendet und existiert nur auf Deutsch.

Will man zusätzliche Informationen über den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten mit einbeziehen, so kann man die spezifischen Scores mit einem allgemeinen Messinstrument, wie dem am weitesten verbreiteten SF-36 (The Medical Outcomes Study Short Form 36), kombinieren. Hier werden die Auswirkungen der Erkrankung auf physische und soziale Aktivitäten des Patienten beurteilt. Nicht zuletzt muss bei Patienten mit rheumatoider Arthritis auch die Krankheitsaktivität, die das Evaluationsergebnis beeinflussen kann, berücksichtigt werden, sodass die Anzahl der synovitisch geschwollenen beziehungsweise schmerzhaften Gelenke und die Kontrolle der Entzündungsparameter in die Untersuchung mit einfließen sollten.

Beurteilung und Fazit

Eine Nachuntersuchung von 140 Silikonfingerimplantaten nach durchschnittlich 105 Monaten unter Einbeziehung der genannten Evaluierungsmöglichkeiten erbrachte neben absolut vergleichbaren ROM-Werten zu anderen Publikationen auch interessante Korrelationen der Scores. Vor allem der DASH-Score zeigte eine statistisch signifikante Korrelation (p<0,001) zum weltweit anerkannten SF-36-Score und kann in Kombination mit dem Moberg-Picking-up-Test und der ROM-Messung subjektive Patientenbewertung, Geschicklichkeit und objektive Schnelligkeit der Hand darstellen, so dass eine Empfehlung zur Verwendung kurzer und im klinischen Routinebetrieb anwendbarer Nachuntersuchungsbögen gegeben werden kann. Die Evaluation der Handfunktion nach Silikonspacerimplantationen an Fingergelenken ist aufgrund von zahlreichen Einflussfaktoren, wie Begleitoperationen an der oberen Extremität und wechselnde Krankheitsaktivität, schwierig standardisiert durchzuführen. Neben der orthopädischen Untersuchung der operierten Gelenke stehen spezielle Funktionstests und Fragebögen zur Verfügung. Für die klinische Überprüfung und Bewertung in der postoperativen Routine haben sich kurze Patientenbefragungsbögen und Geschicklichkeitsmessung neben ROM-Erfassung als ausreichend dargestellt.

Kontakt: * Dr. Catharina Chiari-Grisar, Prof. Dr. Axel Wanivenhaus, Universitätsklinik für Orthopädie,
Medizinische Universität Wien, Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien,
E-Mail:

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