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19. Jänner 2006

Fingerkunstgelenke bei RA

Operative Eingriffe können das Fortschreiten der Zerstörungen verlangsamen oder sogar verhindern.
Von OA Dr. Thomas Ramsauer, M. Antosch, Oberndorf*

Die Hände geben dem Menschen die Möglichkeit des Schaffens und der Kommunikation. Der Befall der Fingergelenke im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis stellt daher für den Patienten eine wesentliche Störung durch zunehmenden Funktionsverlust aufgrund lokaler Destruktionen und Schmerzen dar (Abb. 1+3). Auch das gesamte Körperbild wird als negativ erlebt. Aus ärztlicher Sicht sind neben der nur begrenzt wirksamen medikamentösen Therapie ergänzend operative Eingriffe nötig, um das Fortschreiten der Zerstörungen zu verlangsamen beziehungsweise zu verhindern. An den Fingergelenken kommen Synovektomien (Entfernen der Gelenksinnenhaut), Weichteileingriffe an Sehnen und Bändern, Arthrodesen (Versteifungen) und Arthroplastiken (Gelenksersatz) zum Einsatz. Die reine Synovektomie hat nur im Frühstadium der Erkrankung ihren Platz. Weichteileingriffe an Sehnen und Bändern erlauben die Korrektur abnormer Kraftübertragung. Beide Eingriffe haben vor allem prophylaktischen Wert, der Patient ist darauf besonders hinzuweisen. In späteren Stadien mit Gelenksdestruktionen erweisen sich Arthrodesen und Arthroplastiken als mögliche Op-Techniken. Arthrodesen werden vor allem am Daumengrundgelenk und den Interphalangealgelenken durchgeführt. Hier steht die Sicherung der Stabilität am Strahl im Vordergrund. Diese ist für einen ausreichenden Gegenhalt nötig. Fehlstellungen der Finger werden korrigiert, Schmerzen aufgehoben.
Demgegenüber sind Arthroplastiken zum Erhalt der Beweglichkeit anzustreben. Indikationen zum Kunstgelenk am Fingergrund- und Fingermittelgelenk sind Gelenksdestruktionen, Schmerzen sowie nicht korrigierbare und progrediente Fingerfehlstellungen. Bei den Arthoplastiken stehen Silikonplatzhalter sowie der endoprothetische Ersatz zur Verfügung (Abb. 2, 4, 7). Silikonplatzhalter ersetzen das zerstörte Gelenk. Das Aneinanderreiben der Gelenkspartner und damit die Schmerzauslösung sowie die weitere Destruktion werden verhindert. Dies unter Vermeidung eines Längenverlustes bei gleichzeitiger Möglichkeit von Gelenksstabilisierung und Bewegungsverbesserung. Die auch Spacer genannten Implantate wurden 1962 von A. B. Swanson eingeführt und gelten heute in kaum veränderter Form als der „golden standard“ (Abb. 5, 6, 8). Im Langzeitverlauf können sich bei Silikonspacern Implantatbrüche und damit Verlust der Stabilität sowie zystische Veränderungen bei Silikonsynovitis im Knochenlager zeigen. Kommt es zu Implantatbrüchen, bleibt die Funktion des Gelenkes trotzdem meist ungestört. Ein Wechsel der Implantate ist in der Regel ohne größere Probleme möglich. In den letzten Jahren sind ähnliche Platzhalter am Markt erschienen, deren langfristige Ergebnisse sind abzuwarten. Derzeit wird vor allem die Entwicklung der alternativen Versorgung mittels Fingerendoprothesen vorangetrieben. Hinsichtlich der Werkstoffe und des Prothesendesigns geht man hier neue Wege. Immunologisch und osteologisch verträgliche Materialien mit hoher Langlebigkeit sind nötig. Aufgrund der multidirektionalen Instabilitäten bei gleichzeitig hohen Stabilitätsanforderungen an die Fingergelenke ist prinzipiell eine mechanische Kopplung beziehungsweise Führung zu fordern. Gekoppelte, teil- und ungekoppelte Versionen liegen vor. Probleme ergeben sich insbesondere aus der Verankerung im Knochen bei gleichzeitig hoher Belastung der Komponenten. Diese Belastung führt zu Prothesenversagen aufgrund von Abrieb, Auslockerung, Implantatermüdung und Knochenbrüchen. Die mittel- und langfristigen Ergebnisse dieser Endoprothesenentwicklungen sind abzuwarten. Bisherige Modelle konnten zumeist die Erwartungen nicht erfüllen.

Weiterentwicklung der Operationstechniken

Neben den Implantaten werden auch die Operationstechniken weiterentwickelt. So wurde zum Beispiel für das PIP-Gelenk von B. Simmen ein besonders schonender volarer Zugang eingeführt. Dieser ermöglicht durch sofortige Übungsstabilität eine frühzeitige aktive und passive Nachbehandlung. Je nach Implantationstechnik ist eine spezifische Nachbehandlung erforderlich, zum Teil können entsprechende therapeutische Schienen erforderlich sein. In der postoperativen Phase ist die Zusammenarbeit mit einem spezialisierten Physio- und Ergotherapeuten anzustreben. Allerdings sind schon präoperativ frühzeitig die Möglichkeiten der Krankengymnastik, der physikalischen Therapie sowie der Gelenksschutztechniken auszuschöpfen. Weiters ist mit dem Patienten das Angebot an prophylaktischen Schienen- und Hilfsmittelversorgungen durchzugehen, eine vom Patienten nicht akzeptierte Überversorgung ist genauso wie die Unterversorgung zu vermeiden. Insgesamt ist gerade beim Patienten mit rheumatischer Arthritis auf krankheitsspezifische Besonderheiten zu achten, daher ist die Behandlung in einem orthopädischen Zentrum mit entsprechender Erfahrung erstrebenswert. Nur so kann für den Patienten unter Mitwirkung von Hausarzt, dem niedergelassenen Facharzt für Innere Medizin mit Sonderfach Rheumatologie und dem gesamten Behandlungsteam eine optimale Betreuung erreicht werden.

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Abb. 1: Arthrose der PIP-Gelenke des 2. und 3. Fingers der linken Hand Abb. 2: Silikonspacerimplantation im PIP-Gelenk des 2. und 3. Fingers der linken Hand
   
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Abb. 3: Destruktion und Ulnardeviation der Metacarpophalangealgelenke des 2. bis 5. Fingers, Luxation des MCP V-Gelenkes Abb. 4: Postoperative Röntgenaufnahme nach Implantation von Neuflex Silikonspacern in den MCP-Gelenken des 2.–5. Fingers
   
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Abb. 5: Einsetzen eines Swansonspacers in das PIP-Gelenk bei Zugang von volar Abb. 6: Einsetzen des Swansonspacers in das MCP-Gelenk des Zeigefingers, vorgelegter Mersilene-Faden zur Refixation des radialen Seitenbandes
   
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Abb. 7: Einsetzen eines Spacer der Type Neuflex in das MCP-Gelenk des V. Fingers Abb. 8: Einsetzen des Swansonspacers mit vorgelegtem Faden zur Refixation des radialen Seitenbandes

 

Kontakt: * OA Dr. Thomas Ramsauer, Leiter der Rheuma- und Handambulanz, Salzburger Landeskliniken,
Universitätsklinik für Orthopädie, Außenstelle Oberndorf, Paracelsusstraße 37, A-5110 Oberndorf

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