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19. Jänner 2006

Endoprothetik am Handgelenk bei rheumatoider Arthritis

Vor- und Nachteile der aktuell zur Verfügung stehenden Verfahren.
Von OA Dr. Martin Chochole, Wien*

In der chirurgischen Therapie der Arthrose am Handgelenk konkurrieren verschiedene Verfahren. Abhängig von der Grunderkrankung und der Beteiligung unterschiedlicher anatomischer Abschnitte, aber auch von Erwartungen und Bedürfnissen des Patienten kommen Arthrodese, Teilarthrodesen, Resektionsarthroplastiken oder die Endoprothese in Frage. Beim Patienten mit RA sind meist nicht nur das Handgelenk selbst, sondern auch die für die Positionierung der Hand im Raum wesentlichen Gelenke Ellbogen und Schulter befallen. Gerade für diese Patienten ist der Erhalt der Beweglichkeit am Handgelenk essenziell für die Bewältigung der Aufgaben des Alltags. Die verschiedenen Verfahren, die für die operative Behandlung zur Verfügung stehen, sollen vorgestellt und deren Vor- und Nachteile bewertet werden.

Arthrodese

In der Behandlung der schweren Arthrose am Handgelenk gilt die Arthrodese weiter als der „golden standard“. Als Vorteil gilt eine stabile, schmerzfrei belastbare Situation mit guter Alltagstauglichkeit, wenn Schulter und Ellbogenfunktion erhalten sind. Sie kann in verschiedenen Gelenksstellungen angebracht werden und so den Erfordernissen des täglichen Lebens genügen. Wird Kraft erfordert, so wird das Handgelenk in einer leichten Extensionsstellung mit dafür schon präformierten Platten fixiert. Nicht selten wird beim Rheumatiker als Neutralstellung gelegentlich auch eine minimale Flexion angepeilt. Gerade bei der Körperpflege ist eine fixierte Extension ein Hindernis. Nachteile des Implantates: Die Platte stört in bis zu 20 Prozent der Fälle. Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) erfordern etwa eine minimale Extension von 30 Grad, eine Flexion von fünf Grad sowie eine Funktion in F von zehn Grad Radial- und 15 Grad Ulnarduktion. Es bestehen nach Arthrodese Behinderungen beim Kämmen, Gesichtwaschen, bei der Analhygiene, beim Öffnen und Schließen von Knöpfen, beim Abstützen bei Auf- und Niedersetzen, beim Gehen mit Stock, beim Schreiben und Öffnen von Konserven.

Eingriffe mit Erhalt von Beweglichkeit: Teilarthrodesen

Die übrigen Verfahren wurden alle mit Ziel des Erhalts der Beweglichkeit entwickelt und mit unterschiedlicher Intensität eingesetzt. Teilarthrodesen sind zum größten Teil die Domäne der posttraumatischen Arthrosen. Im Fall der Scaphoidpseudarthrose sowie der fixierten und sekundär degenerativen Scapho-Lunären Dissoziation ist es die so genannte „four corner fusion“. Bei dieser Methode wird das immer massiv entknorpelte Scaphoid entfernt, Capitatum, Hamatum, Triquetrum und Lunatum werden fusioniert. Letzteres steht zumeist in einer deutlichen Extensionsfehlstellung (DISI) und muss idealerweise leicht überkorrigiert werden. Für diese Methode gibt es spezielle Platten. Die Endbeweglichkeit entspricht etwa 50 bis 60 Prozent eines Normalgelenkes und deckt die funktionellen Erfordernisse gut ab. Der Knorpelüberzug an Lunatum und Fossa lunata muss dabei intakt sein. Bei diesem Verfahren wird der ulnare Pfeiler fusioniert. Konträr dazu ist die Versteifung radial unter Einbeziehung von Scaphoid, Trapezium und Trapezoideum, die so genannte STT-Arthrodese. Das ist ein technisch hoch anspruchsvolles und mit hoher Komplikationsrate behaftetes Verfahren. Indikation ist unter anderen die Lunatummalazie. Weitere Verfahren beziehen beide den radialen wie ulnaren Pfeiler mit ein, wie die Fusion von Scaphoid und Capitatum. Die angeführten Operationen sind beim Rheumatiker nicht üblich. Bleibt eine Teilfusion, die geradezu typisch für diese Patientengruppe ist, nämlich die Fusion zwischen Radius und Lunatum, oft auch unter Einbeziehung des Scaphoids. Diese Methode wird bei ausgeprägtem radiocarpalem Knorpelschaden und weitgehend gesundem Midcarpalgelenk möglich. Ist nämlich die Gelenkslinie zwischen der ersten und zweiten Handwurzelreihe intakt, wird die Funktion dorthin verlegt. Essenziell ist dabei die Resektion des distalen Scaphoidpoles, um die Radialduktion freizuhalten. Das Verfahren verhindert auch die im Falle von Rheuma typische Ulnardrift des Carpus mit all ihren negativen Folge- und Begleiterscheinungen.

Handgelenksendoprothetik

Diese kann ein stabiles, schmerzfreies Gelenk mit einer im Alltag völlig ausreichenden Funktion bieten. Gewissenhafte Selektion der Patienten wie genaue Planung und Durchführung der Operation sind essenziell für den Erfolg (Abb. 1). Handgelenksendoprothetik bedeutet ein höheres Risiko als die Arthrodese. Daher sind „low demand patients“ die besten Kandidaten. Gerade Rheumatiker mit Befall mehrerer Gelenke der oberen Extremitäten meinen das tägliche Leben mit erhaltener Restbeweglichkeit am Handgelenk besser meistern zu können (Abb. 2). Freilich sind Einschränkungen betreffend manueller Belastung zu berücksichtigen. Komplikationen sind Infektion, motorische Imbalance, Bruch von Implantat oder Knochen, Luxation und Lockerung. Lösungen sind Implantatwechsel und Arthrodese. Geschichtlich waren die Swanson Spacer – eigentlich kein echtes Gelenk – die ersten weit verbreiteten Implantate. Obwohl zu Beginn zufrieden stellend, kam rasch das Problem des Silikonbruches und der Silikon-Synovitis zu Tage. Die frühen echten Kunstgelenke hatten alle eine kleine Artikulationsfläche, um die Beweglichkeit möglichst groß zu halten. Imbalancen und Instabilität waren häufige Probleme. Verschiedene Fixationssysteme erreichten den Markt, alle mit dem Makel der raschen knöchernen Auslockerung. Die überarbeiteten Versionen versuchten die Kinematik des Handgelenkes eher zu imitieren. Nunmehr zeigten sich zufrieden stellende Frühergebnisse, das Problem der mittelfristigen Lockerung blieb. Erst mit den Arbeiten von Menon 1998 und seinen ermutigenden Ergebnissen (Nachuntersuchungszeitraum 6,7 Jahre im Schnitt) kam die Trendwende. Er führte eine Prothese ein, die eine Fusion des gesamten Carpus an einer Basisplatte erfordert und mit der Radiuskomponente schließlich ein „Zweiknochengelenk“ erzeugt. Freilich war beim ursprünglichen Design die Luxationsrate noch relativ hoch. Der Weg war aber gebahnt. Die distale Fixation erfolgt nur noch im Carpus und nicht mehr wie bei den früheren Modellen in den Mittelhandknochen 2 und 3. Der Knochenverlust am Radius bleibt minimal. Die neue Entwicklung brachte auch eine höhere Konformität der Gleitpartner und damit weniger Imbalance und Instabilität.Ältere Patienten mit „low demand lifestyle“ mit Arthrose oder Arthritis sind die besten Kandidaten für diese Methode. Für sie sind Schmerzfreiheit und Selbständigkeit im Alltag die großen Pluspunkte. Junge, aktive Menschen sollten bevorzugt Teilarthrodesen oder Arthrodesen erhalten. Auch Rheumatiker mit hoher synovitischer Aktivität, knöchernen Arrosionen und Banddestruktionen sollten besser eine Arthrodese erhalten. Große Hüft- oder Kniechirurgie sollte bevorzugt vor der Implantation einer Handgelenksendoprothese erfolgen. Korrigierende Eingriffe an den Fingern sollten nachfolgen. Selbstverständlich muss die Knochensubstanz qualitativ und quantitativ ausreichen, ebenso sollten die Extensoren-Sehnen weitgehend erhalten sein. Eine vorangegangene Resektion der ersten Handwurzelreihe – „proximal row carpectomy“ – ist eine weitere relative Kontraindikation.

Eigene Erfahrungen

Am Orthopädischen Spital Speising überblicken wir fast drei Jahre Handgelenksendoprothetik. Wir sind in der glücklichen Lage, die negativen Erfahrungen mit den älteren Implantaten nicht gemacht zu haben. Seit Beginn kommt die Universal Total Wrist Endoprothese (KMI, San Diego, CA) zum Einsatz. Seit Anfang 2003 verwenden wir die Serie 2 dieses Implantates und haben insgesamt 15 solcher Eingriffe durchgeführt. Dabei wird eng mit dem jetzigen Autor der Prothese Brian Adams, Iowa, USA, kooperiert und unsere Patienten werden in eine gemeinsame Multicenterstudie eingebracht. Brian Adams hat mehrfach seine Ergebnisse publiziert. Er fand in seiner ersten Serie alle Qualitäten der Beweglichkeit gebessert, besonders Extension, Radialduktion und Supination. Der DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand)-Score verbesserte sich um rund 24 Punkte von 46 auf 22. Drei von den 22 Handgelenken zeigten radiologische Veränderungen ohne echte mechanische Lockerung. Die anfänglich auch von Menon beobachtete Luxationstendenz ging mit der später eingeführten Modularität und dem neuen Prothesendesign deutlich zurück. In einer von Brian Adams geführten Vergleichsstudie Arthrodese versus Arthroplastik ergab die Bewertung in zwei verschiedenen Scores keinen signifikanten Unterschied. Das zeigt, dass Patienten mit Rheumatoider Arthritis im Stande sind, sich an eine Arthrodese anzupassen. Studien an Patienten, die beides hatten, zeigen freilich, dass die Variante Arthroplastik bei weitem bevorzugt wird. Die Implantation einer Handgelenksendoprothese stellt somit eine attraktive Option in der Behandlung der Arthrose am Handgelenk dar. Strenge Indikationsstellung und Beachtung möglicher „Fallgruben“ werden den technisch erfahrenen Operateur vor den meisten Problemen bewahren. Die Mitarbeit in einer Multicenterstudie hilft weiters, den hohen Qualitätsanforderungen zu entsprechen. Eigene Ergebnisse, erstmals präsentiert in Graz 2003, halten dem Vergleich mit der Literatur Stand. Die Schmerzreduktion ist für Arthrodese und Endoprothese vergleichbar. In der Alltagsfunktion ergeben sich für den Patienten nicht nur subjektiv Vorteile. Insgesamt sehen auch wir bei zugegeben kleiner Fallzahl Vorteile für die Endoprothese. Nicht unwesentlich erscheint uns der Umstand, dass die guten Ergebnisse in kurzer Zeit erreicht werden. Die Zukunft wird zeigen, ob der Endoprothetik am Handgelenk letztlich ein ähnlicher Erfolg beschieden sein wird wie an den großen Gelenken.

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Abb. 1: Handgelenk bei PCP Stadium 4
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  Abb. 2: Zustand nach Handgelenksendoprothese UTW 2 zementfrei

 

Kontakt: * OA Dr. Martin Chochole, 1. Abteilung am Orthopädischen Spital Speising, Vorstand: Prim. Dr. Franz Landsiedl,
Speisingerstraße 109, 1130 Wien, Tel. 01/80182, Fax 285 DW, Internet: www.oss.at,
E-Mail:

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