zur Navigation zum Inhalt
 
19. Jänner 2006

Sehnenproblematik an der Hand bei RA-Patienten

Frühe chirurgische Intervention ist bei Persistenz einer Synovitis trotz ausreichender medikamentöser Therapie in der Lage, Sehnenschäden durch Synovialektomie zu vermeiden. Von Prof. Dr. Axel Wanivenhaus, Wien*

Sämtliche Strukturen, die eine Gleitschichte aufweisen, haben das Potenzial, im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis (RA) eine Proliferation des Stratum synoviale zu erfahren. Dazu zählen neben der synovialen Gelenkkapsel vor allem die Sehnenscheiden und die Bursen. Im Bereich der Sehnen sind es vor allem die Sehnen der Hand, die durch ihre Nähe zur Region größter Gelenksdichte und durch ihre wechselnde mechanische Beanspruchung mit großen Mobilitätsstrecken in Flexion und Extension häufig Veränderungen aufweisen. Die Sehnenveränderungen beziehungsweise die Beteiligung ihrer Sehnenscheiden sind oft frühe Zeichen einer bestehenden Synovitis und zeigen für den Patienten oft bedrohliche Schwellungen, die diese zum Arzt führen. Tatsächlich kann auch bei fehlendem Effekt medikamentöser Maßnahmen eine Schädigung im Sehnenbereich eintreten, die von Engpasssyndrom, Teilnekrose und Sehnengranulom bis zur Komplettruptur reichen kann. Am häufigsten betroffen sind dabei die Strecksehnen im Handgelenksbereich; eindeutig im Vordergrund stehen dabei Rupturen der Extensor dig. 5- und der Extensor pollicis-Sehne. Obgleich seltener, tritt an der Beugeseite ebenfalls im Bereich des Daumens am häufigsten die Ruptur der Sehne auf, während an den Langfingern meist die Prufundus-Sehne des zweiten oder dritten Fingers betroffen ist.

Ätiologie

Die Ursache der Sehnenveränderungen ist im Rahmen der Grundkrankheit RA in Kombination mit der mechanischen Beanspruchung definierbar. Die Nähe zum Handgelenk, das mit seiner hohen Gelenkdichte und bestehender Synovialitis direkt verursachend sein kann, und die biomechanischen Veränderungen in diesem sind Faktoren der Tendosynovialitis. So kommt es durch die artikuläre Manifestation einer proliferativen Synovialitis zu einer Instabilität des Handgelenkes. Dadurch entsteht eine Überlastung der Sehnen, die ihrerseits an Prädelektionsstellen rupturieren können. Klassische Sehnenumlenkpunkte wie das Lister’sche Tuberkel als ossäre Begrenzung des dritten zum vierten Strecksehnenfach und Umlenkpunkt für die Extensor pollicis longus-Sehne oder das Ulnaköpfchen (s.u.), durch seine Prominenz sowohl für das fünfte Strecksehnenfach (Ext. dig. 5) als auch für den Extensor carpi ulnaris, werden bei proliferativen Veränderungen zur Rupturursache (Abb. 1 und 3). Durch Persistenz der Synovialitis kommt es zur Elongation des Kapselbandapparates oder zu einer direkten ossären Destruktion, wodurch eine meist palmare Subluxation des Carpus vom Radius erfolgt. Dies erfolgt mit einer Verkippung und gleichzeitiger Ulnardrift. Als Endzustand resultiert eine Handskoliose nach Shapiro und im Extremfall sogar eine komplette Dislokation des Carpus nach palmar mit einer extremen Prominenz der Radiuskante, die als Hypermochlion oder auch Rupturursache der Strecker wirksam wird. Verbunden ist dies immer auch mit einer frühen Veränderung im Ulno-Radial-Gelenk und dem Auftreten eines so genannten Caput ulnae-Syndroms. Auch im Beugerbereich sind meist die scharfkantigen Ränder von Radius, Scaphoid, Trapezium, Lunatum und Os hamatum für mögliche Sehnenrupturen verantwortlich. Voraussetzung ist eine bereits fortgeschrittene ossäre Destruktion zumindest im Lokalbereich. Früher kann es hingegen im Bereich der Haltebänder (Ringbänder) durch stenosierende Synovialitis zu Sehnenrupturen – hier meist der tiefen Beugersehne – kommen.

Diagnostik
Klinik

Veränderungen an den Sehnen sind vor allem durch Palpation und Bewegungsprüfung erkennbar, wobei Krepitieren, synoviale Verdickungen und Blockaden auf direkte Sehnenbeteiligung beziehungsweise Engpasssyndrome (Schnellender Finger) hindeuten. In der Regel ist die Sehnenruptur der Strecksehnen durch Defizite der Streckung leicht erkennbar. Selten können durch distale Sehnenverbindungen intakte Verhältnisse vorgetäuscht werden; kontrovers kann bei Vorliegen von rheumatischen Fingerdeformitäten (Schwanenhals und Knopfloch) durch Abgleiten des zentralen Streckzügels eine Ruptur durch Verlust der biomechanischen Zugfunktion simuliert werden. Die Beugesehnen zeigen bei Ruptur ebenfalls Funktionsdefizite, die sich allerdings different äußern können, so dass eine subtile Testung erforderlich ist (Tabelle). Auch hier können Interaktionen durch benachbarte Flexor profundus-Sehnen die Beugefunktion erhalten, so dass weiterführende Diagnostik erforderlich ist.

Bildgebende Verfahren

Das Nativröntgen ist dabei wenig aussagekräftig, kann aber über ossäre Destruktionen bereits mögliche Hinweise (Carusluxation, Caput ulnae, Spornbildungen etc.) auf Prädilektionsstellen für Sehnenläsionen geben. Die weitere Differenzierung kann durch Ultraschall erfolgen, wobei Pannus von umgebendem Erguss unterschieden werden kann. Auch Sehnenrupturen lassen sich damit ausschließen und mögliche Sehnenproliferationen oder umschriebene Synovialitiden lokalisieren. Mit der Magnetresonanz ist neben zuvor genannten Möglichkeiten vor allem der direkte Konnex zu gelenksassoziierten Destruktionen der Sehnen klar lokalisierbar und herstellbar.

Therapie

Primär wird immer die medikamentöse Basis hinterfragt beziehungsweise deren Ansprechen, so nicht das direkte Risiko einer Sehnenfraktur oder eine bereits manifeste Ruptur vorliegt, abgewartet. In diesem Zeitraum werden ergotherapeutische Maßnahmen wie Lagerungs- beziehungsweise Funktionsschienen und Funktionstraining eingeleitet. Ziel jeglicher chirurgischen Therapie beim Rheumapatienten sollte eine präventive – also die Synovialektomie – sein. Dabei wird die proliferierte Synovialschicht möglichst radikal reseziert, nur die Haltebänder im Beugesehnenbereich verbleiben. Prinzipiell sollte immer nur entweder dorsal oder palmar operiert werden, da sonst die Schwellneigung verstärkt und die Nachbehandlung massiv erschwert wäre. Bei stenosierender Synovitis im Beugesehnenbereich muss auch das A1 (proximalstes) Ringband teilweise gespalten werden, da meist eine knotige Verdickung der tiefen Beugesehne vorliegt. Liegt eine schwerwiegende Veränderung im Sehnenbereich vor, so muss praktisch akut operiert werden, um weitere Schäden zu vermeiden. Eine direkte Naht ist aber praktisch bei Patienten mit RA nie möglich, so dass Sehnenersatzoperationen erfolgen müssen. Dabei werden in der Regel Sehnen gleicher Funktion benachbarter Finger herangezogen (Abb. 2) und nur, wenn diese selbst zerstört sind, durch freie Sehnengrafts (meist der Palmaris longus-Sehne) ersetzt. Leider sind vor allem die Mehrfachrupturen im Beugesehnenbereich (Abb. 4) objektiv und subjektiv vom Rekonstruktionsergebnis nicht immer zufrieden stellend, während die Streckerrekonstruktionen in der Regel gute funktionelle Ergebnisse aufweisen. Die Ergebnisse dieser Sehnenrupturen können nur in der Gesamtfunktion der Hand beurteilt werden, da die Sehnenruptur oder Beteiligung ja nur ein Symptom der Handdestruktion darstellt. Immer muss dabei auch an stabilisierende Maßnahmen des Handgelenkes selbst, an folgenden präventiven Schutz vor der proliferierenden Synovialitis des Handgelenkes – zum Beispiel durch subtendinöse Verlagerung des Retinakulum extensorum oder Abtragung von Prädelektionsstellen der Sehnenruptur – gedacht werden. Auch Kompressionssyndrome des Nervus medianus müssen beachtet werden. Die Sehnenrekonstruktion stellt dabei nur einen kleinen Teil der notwendigen rheumaorthopädisch-chirurgischen Therapie dar.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung der Sehnenruptur muss frühfunktionell, konsequent und sorgfältig erfolgen. Sehnennähte müssen dabei vor Überlastung geschützt und trotzdem eine frühe Bewegung der Sehne zur Vermeidung von Verklebungen angestrebt werden. Dies erfolgt durch unmittelbar postoperativ beginnende Ergotherapie mit Übungsmaßnahmen und Schienenversorgung, die jeweils die Funktion der genähten Sehne durch Federzug simuliert, so dass aktiv nur jeweils die Gegenbewegung ausgeführt wird. Aktives Training beginnt nach vier Wochen.

Zusammenfassung

Die Sehnenruptur beim Rheumapatienten stellt eine schwerwiegende Behinderung der Handfunktion dar. Frühe chirurgische Intervention ist bei Persistenz einer Synovitis trotz ausreichender medikamentöser Therapie in der Lage, Sehnenschäden durch Synovialektomie zu vermeiden. Bestehen bereits Sehnenläsionen, kann durch funktionelle Sehnenrekonstruktion eine funktionelle Wiederherstellung der Hand erfolgen. Die Erfolge dieser Eingriffe sind vom Ausmaß der Handveränderungen insgesamt abhängig und sollten immer auch Veränderungen an den Gelenken berücksichtigen.

 detail  detail
Abb. 1: Typisches klinisches Bild einer ausgeprägten Synovitis im Bereich der Extensor carpi ulnaris-Sehne bei Handgelenksinstabilität mit „Caput ulnae-Syndrom“. Das prominente Ulnaköpfchen stellt eine Prädilektionsstelle für die Ruptur der Extensor dig. 5-Sehne dar. Abb. 2: Rekonstruktion der Streckersehne des vierten und fünften Fingers durch Seit-zu-seit-Transfer an die Sehne des dritten Fingers (mehrfach Y-Plastik).
   
 detail  detail
Abb. 3: Intraoperativer Situs mit Hinweis der Pinzettenspitze auf das Tuberkulum dorsale (Lister’sches Tuberkel) als Prädilektionsstelle für die Ruptur der Extensor pollicis longus-Sehne, die hier scharfkantig umgelenkt wird. Abb. 4: Multiple Beugesehnenrupturen mit synovialem Sehnenstumpf. Angeschlungen der Nervus medianus. Sowohl die profundus- als auch der superficiale Flexorsehne ist rupturiert. Als Rekonstruktion kommt unter Verwendung der intakten Superficialis-Sehne des zweiten Fingers eine Transposition derselben auf die Profundussehnen infrage.
   
 detail

 

 

Kontakt: * Prof. Dr. Axel Wanivenhaus, Univ.-Klinik für Orthopädie, Medizinische Universität Wien,
Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien,
E-Mail:

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben