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19. Jänner 2006

Bildgebende Diagnostik

Das Röntgen spielt unverändert die Hauptrolle in der Rheumatologie.
Von Prof. Dr. Martin Breitenseher, Horn*

Die Rheumatologie stellt an die bildgebende Diagnostik unterschiedliche Anforderungen. Dazu zählen:
1. die Früh- bzw. Erstdiagnose,
2. die Differenzialdiagnose unter den verschiedenen rheumatologischen Erkrankungen,
3. die Therapiebeurteilung und
4. die Diagnose von Komplikationen.

Zur Erstdiagnose dient die Kombination verschiedener Parameter. Diese Parameter beinhalten bildgebende und klinische Faktoren. Zu den bildgebenden Faktoren gehören radiologisches Erscheinungsbild und Verteilungsmuster, zu den klinischen Faktoren gehören Alter, Geschlecht, Verteilungsmuster und Laborwerte. Besonders im Anfangsstadium kann die bildgebende Diagnose wegen eines noch monarthritischen Erscheinungsbildes, wie es auch bei Gicht, nach Trauma, Infektion und Arthrose auftritt, erschwert sein.
Die Diagnose einer rheumatischen Erkrankung ist im Stadium einer chirurgischen Indikationsstellung meist eindeutig, eine exakte Kenntnis der „regionalen Situation“ ist aber für die Art und das Ausmaß des chirurgischen Eingriffes sowie für eine prognostische Beurteilung sehr wichtig. Auf chirurgische Therapiekonzepte abgestimmte Klassifikationen in der Bildgebung sind oft jüngeren Datums und sowohl orthopädisch als auch radiologisch nicht so geläufig. In der bildgebenden Diagnostik zeigt sich das Paradoxon, dass bei der rheumatischen Arthritis primär sowie bei späten Problemen hauptsächlich Weichteilstrukturen (Synovia, Gelenkknorpel, Bänder und Sehnen) betroffen sind, dass aber die zur Zeit wichtigste Bildgebung, nämlich das konventionelle Röntgen, hautsächlich das knöcherne Handskelett darstellt. Im Folgenden werden die Möglichkeiten der Bildgebung dargestellt. Die bildgebende Routinediagnostik rheumatischer Erkrankungen beruht trotz Magnetresonanztomographie (MRT), Sonographie (US) und Computertomographie (CT) nach wie vor auf den Aussagen des Nativröntgens. Unter anderem liegt das daran, dass die Diagnose vieler rheumatischer Erkrankungen eine „Mosaikdiagnose“ ist. Typisches Beispiel sind die etablierten ARA-Kriterien zur Diagnose der rheumatoiden Arthritis (RA). Dazu wurden Parameter wie Erosionen oder gelenknahe Demineralisationen aufgenommen, die nur mit dem Nativröntgen fassbar sind. Der systemische Charakter vieler rheumatischer Erkrankungen erfordert aber auch eine übersichtliche Dokumentation. Nativradiologische Untersuchungsprogramme sind dazu exzellent geeignet.

Konventionelles Röntgen

1. Die nativradiologische Aufnahmetechnik hat das Ziel, neben dem Knochengewebe die Weichteile optimal zur Darstellung zu bringen: routinemäßige Anfertigung von Bildern in zwei Ebenen. Im Falle der Hände sind es solche im dorso-volaren Strahlengang und schräg (in „Zitherspielerstellung“). Soweit praktikabel, empfiehlt sich die seitenvergleichende Abbildung peripherer Gelenke auf einem Film. Voraussetzung für die Gelenkdiagnostik ist die systematische Bildanalyse, von namhaften Autoren empirisch erarbeitet. Sie erfolgt in drei Schritten: a) Erkennen der Röntgenzeichen, b) Beurteilung des Verteilungsmusters (Abb. 1) und c) Stellen einer Differenzialdiagnose.

2. Röntgenmorphologische Zeichen: Die Beschreibung pathologischer Veränderungen erfolgt in mehreren Schritten:
a. Der Gelenkspalt kann normal weit, verschmälert oder selten erweitert sein.
b. Analyse der knöchernen Gelenkkörper mit folgender Unterscheidung.
Osteodestruktiv (dominiert bei der rheumatischen Arthritis):

  • Gelenknahe Demineralisation (Osteoporose)
  • Auslöschung der subchondralen Grenzlamelle
  • Bildung von Erosionen (Usuren) zentral, peripher, oder juxtaartikulär gelegen (Abb. 2, S. 7)
  • Fibroostitis: Knochenresorption an Sehnen- oder Bandansätzen
  • Verschiedenartige gelenknahe Zysten in Knochen oder Weichteilen
  • Im Extremfall kommt es zur mutilierenden Gelenkzerstörung.
    Osteoproliferativ (dominiert bei seronegativen Gelenkserkrankungen):
  • Subchondrale Sklerosierung
  • Osteophyten
  • Protuberanzen: kapsuläre und iuxtaartikuläre Knochenappositionen, typisch für Psoriasisarthropathie
  • Fibroostosen: spornartige Verkalkungen oder Verknöcherungen an Sehnen- oder Bandansätzen
  • Ankylose: fibröse oder knöcherne Versteifung des Gelenks

c. Da sich Gelenkerkrankungen primär in den nichtossären Abschnitten abspielen, kommt der Analyse der Weichteilzeichen besondere Bedeutung zu.

  • Weichteilschwellungen: erkennbar an einer ödematösen Verdichtung oder Verlagerung paraartikulärer Fettlamellen
  • Weichteilverkalkungen: degenerativ, posttraumatisch oder metabolisch
  • Gas in Gelenken: degenerativ (intraartikuläres Gas „Vakuumphänomen“) d. Achsenstellung:
  • in einer Ebene – an den Extremitäten: Varus- Valgus-, Ante- oder Rekurvatumfehlstellungen; – am Achsenskelett: Skoliosen und Listhesen
  • Rotationsfehlstellungen: Ante- oder Retrotorsion an den Extremitäten, Drehgleiten an der Wirbelsäule

3. Verteilungsmuster: Die Analyse des anatomischen Verteilungsmusters von Gelenkveränderungen soll dazu dienen, die für rheumatische Systemerkrankungen typische Befallstopik zu erkennen. Die rheumatoide Arthritis zeigt ein symmetrisches Verteilungsmuster. Die seronegativen entzündlichen Gelenkserkrankungen wie Morbus Bechterew, Morbus Reiter und Proriasisarthritis zeigen ein asymmetrisches Verteilungsmuster.

4. Differenzialdiagnose: Es hat sich praktisch bewährt, die an einem Gelenk gefundenen Röntgenzeichen, nach Ausschluss eines frischen Traumas, Krankheitsgruppen zuzuordnen:

  • Sie als Arthrose zu klassifizieren, wenn die Zeichen einer Schädigung des hyalinen Knorpels dominieren („Chondroarthropathie“),
  • als Arthritis oder andere synoviale Erkrankung, wenn die Zeichen eines Synoviabefalls im Vordergrund stehen („Synovialisarthropathie“),
  • oder sie in eine andere, meist primär vom benachbarten Knochen ausgehende Krankheitsgruppe (Osteonekrosen, usw.) einzuordnen.

Andere bildgebende Verfahren

Die Computertomographie (CT) der Gelenke spielt bei nichttraumatologischen Fragestellungen in speziellen Fällen eine Rolle, so bei der Sakroileitis. Sonst findet die CT in der Diagnostik der rheumatoiden Arthritis zurzeit keinen Platz. In der klinischen Rheumatologie wurde die sonographische Diagnostik nur zögernd angewandt. Bei der sonographischen Untersuchung steht die Beurteilung der Weichteile im Vordergrund. Ein weiteres Anwendungsgebiet ist die Erfassung der Vaskularität im Gelenksbereich, da die Arthritis initial mit einer Hypervaskularisation verbunden ist. Die Sehnendiagnostik ist eine klassische Indikation für den Ultraschall, da es bei der Arthritis zu einer Entzündung und schließlich zu einer Rissbildung der Beuge- und Strecksehnen kommen kann. Die Magnetresonanztomographie (MRT) erlaubt sowohl eine Früherfassung von Gelenkserkrankungen als auch im Spätverlauf ein Erkennen der Komplikationen. Klassische Indikationen sind in der Komplikationsbeurteilung die atlantodentale Instabilität mit Einklemmen des Halsrückenmarks, weiters entzündliche Sehnenrisse und jede unklare Monarthritis. Diskutiert werden Indikationen wie Beurteilung der Synovia zur Therapiekontrolle und bildgebende Frühdiagnose.

Graduierungssysteme
1. Graduierung nach Larsen

Bei der RA ist die Beurteilung des Ausmaßes der Gelenksbeteiligung wichtig. In den meisten Fällen werden dafür die Larsen-Stadien herangezogen. In der Routine werden diese selten verwendet, meist finden sie einen wissenschaftlichen Einsatz.

2. Graduierung nach Simmen und Huber

Eine andere Einteilung beurteilt Verlaufsformen der RA, die prognostisch und besonders therapeutisch relevant sind. Typ I: Spontane Ankylose: kommt typischer Weise bei der juvenilen Polyarthritis vor und hat einen selbststabilisierenden Langzeitverlauf.
Typ II: Arthrose: Neben den chronisch-entzündlichen finden sich deutlich degenerative Veränderungen. Es kommt auch bei diesem Typ zu einer Selbststabilisierung. Häufige orthopädisch chirurgische Konsequenzen sind eine dorsale Synovektomie und eine Ulnaköpfchenresektion.
Typ III: Desintegration: Durch ausgedehnte Destruktionen und Luxation geht jede Stabilität des Carpus verloren. Konsequenzen sind stabilisierende Operation wie eine partielle radiokarpale Fusion.

3. Progredienz der Deformation nach Shapiro und McMurry

Diese gibt Auskunft über die Handgelenksinstabilität und ist daher besonders chirurgisch wichtig. Durch Ausmessen der Röntgenbilder ist die Progredienz der Deformation an Hand von zwei Winkeln erkennbar, die die radiale Inklanation des Handgelenks und die ulnare Deviation der Finger bestimmen.

Zusammenfassung

Das Röntgen dient unverändert – zusammen mit Klinik und Labor – der Frühdiagnose und Differenzialdiagnose der rheumatoiden Arthritis und der seronegativen Arthritiden. Es wird zur Verlaufs- und Therapiekontrolle sowie bei fortgeschrittener und präoperativer Instabilitätsdiagnostik verwendet.

 

 

Kontakt: * Prof. Dr. Martin Breitenseher, Univ.-Klinik für Radiodiagnostik Wien, Waldviertelklinikum Horn

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