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19. Jänner 2006

Management der Steroid-OPO

Prophylaxe und Therapie der häufigsten sekundären Osteoporose.
Von OA Dr. G. Semlitsch, Prim. Prof. Dr. F. Rainer, Graz*

Im Jahr 1948 wurde erstmals Cortison sehr erfolgreich bei der Behandlung der chronischen Polyarthritis eingesetzt. Sehr bald darauf zeigte sich, dass unter einer hoch dosierten Cortisontherapie neben anderen Nebenwirkungen auch eine erhöhte Knochenbrüchigkeit zu beobachten ist. Bereits Cushing hat die Koexistenz von Hypercortisolismus und Verlust von Knochenmasse festgestellt. Die Steroidosteoporose ist die häufigste Form einer sekundären Osteoporose. Als primäre Osteoporose bezeichnet man die postmenopausale Osteoporose und die Osteoporose im höheren Lebensalter. Bei sekundären Osteoporosen kommt es im Zuge einer anderen Grunderkrankung zu einer Störung des Knochenstoffwechsels. Bis zu 30 Prozent der Osteoporosepatientinnen leiden an einer sekundären Osteoporose, bei Männern ist der Anteil noch höher.
Glukokortikoide werden in der Behandlung einer Vielzahl von entzündlichen Erkrankungen eingesetzt:

  • Chronische Polyarthritis mit Sonderformen
  • Kollagenosen, Systemkrankheiten
  • Vaskulitiden
  • Polymyalgia rheumatica
  • Asthma bronchiale
  • Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
  • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
  • Autoimmune Hepatitis
  • Organtransplantationen

Die Krankheitsbilder mit den am besten untersuchten Auswirkungen der Kortikoidtherapie auf den Knochenstoffwechsel sind die chronische Polyarthritis, die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und die chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Die chronische Polyarthritis hat eine Prävalenz von einem Prozent der erwachsenen Bevölkerung, Frauen sind dreimal häufiger betroffen als Männer. Patientinnen mit chronischer Polyarthritis haben auch ohne Kortisontherapie bereits eine im Vergleich zu Kontrollkollektiven verminderte Knochendichte und ein erhöhtes Frakturrisiko. Auch bei anderen Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis ist bereits durch die Krankheitsaktivität eine Störung des Knochenstoffwechsels zu beobachten.

Wirkmechanismen

Glukokortikoide haben über verschiedene Wirkmechanismen einen negativen Einfluss auf den Knochenstoffwechsel (Tabelle). Sie hemmen die Osteoblastenaktivität und die Neubildung von Osteoblasten aus Vorläuferzellen, die Knochenresorption wird gesteigert. Weiters wird die Kalziumresorption aus dem Dünndarm vermindert und die Kalziumausscheidung über die Niere forciert. Über eine Hemmung der Gonadotropine führen die Glukokortikoide zu einem Hypogonadismus. Eine kortikoidinduzierte Myopathie kann sich indirekt negativ auf die Knochenstruktur auswirken. In der Rheumatologie wurde für die Langzeittherapie empfohlen, mit maximal 7,5 mg Prednisolonäquivalent pro Tag zu therapieren. Diese Dosis wurde auf Grund früherer Studien als sicher betrachtet. Neuere Studien zeigen, dass auch unter einer low dose-Prednisolontherapie ein erhöhtes Osteoporoserisiko besteht. Einige Autoren halten den Bereich bis 4 mg Prednisolon für ungefährlich. Der steroidinduzierte Knochenverlust ist in den ersten sechs Monaten der Therapie am höchsten. Je höher die Steroiddosis und je länger die Behandlungsdauer, desto höher ist das Frakturrisiko. Die individuelle Steroidempfindlichkeit ist sehr verschieden. Bei einigen Patienten mit hohen täglichen Kortikoiddosen kommt es zu keinen Veränderungen der Knochendichte, während es bei anderen Patienten schon nach kurzer Behandlungsdauer mit geringen Kortikoiddosen zu schweren Knochensubstanzverlusten kommt. Hochrisikofaktoren In einer kürzlich erschienenen Leitlinie wird ein unterschiedliches Vorgehen für Patienten, die schon länger unter einer Cortisontherapie (prävalente Patienten) stehen, und solchen, die neu mit einer Cortisontherapie beginnen sollen (inzidente Patienten), empfohlen. Wichtig ist es immer, das individuelle Frakturrisiko durch Anamnese und Untersuchung abzuschätzen. Als Hochrisikofaktoren für das Auftreten von Frakturen zählen:

  • vorbestehende Frakturen
  • Abnahme der Körpergröße > 4cm seit Jugend
  • sehr niedriges Körpergewicht (BMI<20)
  • hohes Sturzrisiko
  • Alter >70Jahre
  • stark eingeschränkte Mobilität
  • weibliches Geschlecht
  • verkürzte reproduktive Phase

Weiters müssen vor Beginn einer längeren Glukokortikoidtherapie Ausgangsuntersuchungen durchgeführt werden. Eine Basislaboruntersuchung mit Bestimmung von BSG, Blutbild, Kalzium, Phosphat, Kreatinin, alkalischer Phosphatase, GGT, Thyreotropin, Elektrophorese und weiteren Parametern dient vor allem dem Ausschluss weiterer Osteoporoseursachen. Der routinemäßige Einsatz der Knochenumbaumarker ist derzeit noch in Diskussion. Bei allen Patienten sollte vor der Einleitung einer höher dosierten, auf längere Zeit geplanten Cortisontherapie eine Knochendichtemessung mittels DEXA an der LWS und an der Hüfte durchgeführt wird. Bei Patienten über 75 Jahre sollte die Messung an der Hüfte durchgeführt werden. Die konventionelle Röntgenaufnahme der BWS und LWS dient der Erfassung von bereits vorhandenen Frakturen und sollte bei akuten Rückenschmerzen oder Wirbelsäulendeformitäten sowie grenzwertig verminderten Werten der DEXA-Messung eingesetzt werden. Als allgemeine Prophylaxe wird den Patienten eine Zufuhr von Vitamin D (400-800 IE/Tag) und Kalzium (1.000-1.500mg/Tag) empfohlen. Die Patienten sollen eine Mangelernährung vermeiden und eine Sturzprophylaxe durchführen, eine regelmäßige körperliche Aktivität ist angezeigt, den Patienten wird geraten, nicht zu rauchen und nur mäßig Alkohol zu konsumieren.

Medikamentöse Therapie

Die Indikation zur Durchführung einer medikamentösen Therapie wird bei inzidenten Patienten bereits bei einem T-Wert von <1,5 gestellt, da in den ersten Monaten der Steroidtherapie höhere Knochendichteverluste auftreten. Bei prävalenten Patienten gilt als Therapieschwelle ein T-Wert von <2,5 oder bei vorbestehenden Frakturen auch ein Wert von T<1,5, da auf Grund dieser Fraktur ein deutlich erhöhtes Risiko für weitere Frakturen besteht. Als medikamentöse Therapie der Wahl bei diesen Patienten gelten derzeit Bisphosphonate (siehe Seite 30) über zwei bis drei Jahre und die Fortsetzung von Kalzium und Vitamin D. Bei Unverträglichkeit der peroralen Gabe von Bisphosphonaten wird häufig die parenterale Bisphosphonattherapie durchgeführt. Zu erwähnen ist, dass nicht alle peroralen Bisphosphonate und keines der parenteralen Bisphosphonate für die Indikation der glukokortikoidinduzierten Osteoporose registriert sind, aber die Wirksamkeit durch die Studienlage nachgewiesen ist. Als weitere Therapieoptionen stehen Calcitonin und Calcitriol zur Verfügung, in Zukunft wird auch Parathormon eine Rolle spielen. Auf Grund der jüngeren Studiendaten hat die Hormonsubstitution als Osteoporoseprophylaxe bei postmenopausalen Frauen an Bedeutung verloren. Zur Therapieergänzung sollten Bewegungstherapie sowie physiotherapeutische Maßnahmen eingesetzt werden. Eine adäquate Schmerztherapie ist entscheidend für eine möglichst frühe Mobilisation und den Erhalt der Funktionsfähigkeit nach einer osteoporotischen Fraktur. Bei einzelnen Wirbelkörperfrakturen kann in Zukunft möglicherweise vermehrt die Vertebroplastie eingesetzt werden.

Therapiekontrolle

Zur Therapiekontrolle sollte eine DEXA-Messung nach zwölf bis 24 Monaten durchgeführt und eventuell die Therapie angepasst werden, bei inzidenten Patienten ist eine Wiederholungsmessung in Sonderfällen schon nach sechs bis zwölf Monaten durchzuführen. Die Osteoporose ist heute zur wichtigsten Kortikoidnebenwirkung geworden. Zur Verhinderung einer Osteoporose sollte daher immer die niedrigstmögliche Kortikoiddosis verwendet werden. In diesem Sinne gelten folgende Empfehlungen:

  • Morgendliche Kortikoidgabe
  • Keine Verwendung von intramuskulären Depotpräparaten
  • Wenn möglich sollte eine lokale Kortikoidanwendung bevorzugt eingesetzt werden
  • Die Osteoporoseprophylaxe soll mit dem 1. Tag der Therapie beginnen
  • Die Grunderkrankung sollte durch den Einsatz anderer Therapieoptionen (Basistherapie) in ihrer Aktivität eingebremst werden
  • Der Patient sollte über die Therapie und Prophylaxe ausreichend informiert sein

 

Kontakt: * OA Dr. G. Semlitsch, Prim. Prof. Dr. F. Rainer, Interne Abteilung, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Graz Eggenberg

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