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20. Jänner 2006

Krankheitsaktivitätsindices bei der chronischen Polyarthritis

Evaluierte und bewährte Kriterien unterstützen den Arzt bei der Objektivierung, der Verlaufskontrolle sowie bei der Begründung und Entscheidung für sehr teure Therapiemaßnahmen.
Von OA Dr. Bernhard Rintelen, Stockerau*

In der Rheumatologie sind Scores seit längerer Zeit gefragte Instrumentarien, um die Krankheitsaktivität zu messen. Sie sind Versuche, ein komplexes Krankheitsbild sowie dessen Verlauf zu messen und in Zahlen auszudrücken, und somit wie am Beispiel der chronischen Polyarthritis (cP) einen Zustand, bestehend aus Schmerz, Knorpel- sowie Gelenksdestruktion, und den Grad der Behinderung in Form einer Zahl zu dokumentieren, um einen sowohl durch den Untersucher als auch vom Patienten abhängigen Verlaufsparameter dieser chronischen Erkrankung zu erhalten. Dieser Artikel soll derzeit gängige Scores für die cP vorstellen, deren Nutzen erläutern, aber auch auf Problematiken hinweisen.

Medikation nach Bedarf

Die cP ist nicht nur durch Schmerz, zunehmende Gelenksdestruktion und daraus folgende Behinderung gekennzeichnet. Sie führt unbehandelt in den meisten Fällen zu schwerer Behinderung, Berufsunfähigkeit und schwerer Beeinträchtigung im Alltag und neigt zu einer erhöhten Co-Morbidität. Auch die Mortalität der Erkrankten ist erhöht. Neben sehr bewährten und effizienten Therapeutika stehen mit den Biologicals neue hocheffiziente, aber sehr teure und uns in der Langzeitanwendung noch nicht genügend bekannte Medikamente zur Verfügung. Diese sollten dem Patienten bei entsprechender Indikation auch keinesfalls vorenthalten werden. Der Einsatz jeglicher Basismedikamente, aber im Besonderen auch der Biologikas, orientiert sich sicher nicht alleine an serologischen Entzündungsparametern, an Schmerzangaben des Patienten oder an Stimmungen des Untersuchers, sondern sollte an die tatsächliche Krankheitsaktivität und den Verlauf der Erkrankung gebunden sein.
Die cP ist eine schubhafte Erkrankung, nicht nur durch die Krankheit per se, sondern auch durch das therapeutische Eingreifen des Arztes, die Wirksamkeit der Therapie, das Führen des Patienten durch den Arzt, durch zu frühzeitiger Reduktion der Therapie, mangelhafte Begleittherapie und Compliance des Patienten. Man kann einzelne Abschnitte feststellen, es gilt jedoch mit allen Mitteln, das Endstadium zu vermeiden. Dieses ist durch die Summe aller krankheitsaktiven Prozesse bedingt. Daher gilt es, möglichst frühzeitig eine effektive Therapie zu etablieren, diese nicht nur zu monitorisieren, sondern rechtzeitig entsprechende therapeutische Schritte einzusetzen.

Dokumentation

Folgende Möglichkeiten stehen zur Dokumentation der Krankheit zur Verfügung:

  • Serologische Parameter wie das CRP, die BSG geben Auskunft über den aktuellen entzündlichen Prozess.
  • Das Röntgen bietet Informationen über die Gelenksdestruktion im Sinne von Erosionen, aber auch über Knorpeldestruktionen durch Gelenksspaltverschmälerungen.
  • Durch die klinische Untersuchung lassen sich geschwollene (SJ) und druckschmerzhafte Gelenke (TJ) feststellen.
  • Der Patient kann sein Allgemeinbefinden (VASglobal) auf einer visuellen analogen Skala (VAS) und seine Schmerzangabe (VASpain) dokumentieren.
  • Auch der Arzt kann mit eben einer solchen VAS seinen Eindruck über die Befindlichkeit des Patienten durch einen Zahlenwert definieren (VASphysician).

Dadurch ist sicher dem aktuellen Zustandsbild des Patienten aus rheumatologischer Sicht Genüge getan und eine entsprechende Dokumentation gewährleistet. Aktivitätsindizes sollen und müssen für die alltägliche Praxis einfach und ohne größeren Aufwand zu bewältigen sein. Nicht am individuellen Krankheitsverlauf des Einzelpatienten, sondern durch Beobachtungen von größeren Kohorten hat sich gezeigt, dass ein hoher Rheumafaktor (RF), früh auftretende Erosionen, die Anzahl der befallenen Gelenke zu Beginn der Erkrankung, früh auftretende Rheumaknoten, das Geschlecht und auch das Alter bei Erstdiagnose einen prognostisch ungünstigen Verlauf anzeigen können. Dies gilt auch für einen hohen HAQ-Score (Health Assessment Questionnaire) zu Beginn der Erkrankung.

HAQ-Score

Der HAQ-Score (Fries et al.) ist ein Fragebogen, der die Behinderung des Patienten im alltäglichen Leben erhebt und von ihm in kurzer Zeit im Wartezimmer ausgefüllt werden kann. Beurteilt werden acht Aktivitäten aus dem Alltagsleben, jede Untergruppe ist durch mindestens zwei Fragen gekennzeichnet (insgesamt 20). Der Patient gibt an, ob die jeweilige Aktivität ohne, mit geringer, großer Schwierigkeit oder gar nicht bewältigt werden kann. Zusätzlich wird noch die Verwendung von Hilfsmitteln erhoben. Für die Auswertung wird jede einzelne Frage mit 0-3 bewertet. Aus jeder Untergruppe wird die am schlechtesten Beantwortete gewertet. Die Gesamtzahl wird durch die beantworteten Untergruppen dividiert, daraus ergibt sich ein Score von 0-3.

Der Aufwand ist weder für den Patienten noch für den Arzt groß, der Score selbst gut evaluiert und in der Literatur auch gut dokumentiert. Eine deutsche Version ist ebenfalls evaluiert und von Singer et al. publiziert. Pincus et al. haben die Anzahl der Fragen von 20 auf 8 reduziert und gezeigt, dass dieser Modified Stanford Health Assessment Questionnaire (MHAQ) gut zum Original korreliert.
Wolfe hat im Jahr 2000 publiziert, dass der HAQ jedoch in keinster Weise linear verläuft, dass HAQ-Scores von einzelnen Patienten linear über 17 Jahre betrachtet nicht zeitabhängig, ja sogar chaotisch verlaufen. Wenn man versucht, den Verlauf über 17 Jahr zu glätten, dann zeigt sich, dass am Anfang der Diagnose der HAQ-Score relativ hoch ist. Durch den Einfluss der Therapie oder und auch durch das Abfinden mit der Behinderung zeigt der HAQ-Score im weiteren Verlauf fallende Tendenz, um dann gegen Ende der Beobachtung nach 17 Jahren wieder seinen Ausgangspunkt zu erreichen. Die aktuelle Änderung des HAQ-Scores korreliert in dieser Untersuchung nicht nur mit der Schmerzangabe (VASpain) und der serologischen Entzündungsaktivität, gemessen an der BSG, sondern auch in hohem Masse mit psychosozialen Faktoren.
Der HAQ-Score hat also sicher seinen Platz in Studien und Langzeitbeobachtungen, trägt aber zu aktuellen Therapieentscheidungen im Einzelfall wahrscheinlich wenig bei. Für den Patienten wichtig ist die Verbesserung des Behinderungsgrades. So gibt in einer Untersuchung von Pincus et al. fast die Hälfte der Patienten trotz einiger Schwierigkeiten und ein Fünftel der Patienten trotz großer Schwierigkeiten Zufriedenheit mit ihrem Krankheitszustand an. Neben den durch die Untersuchung (SJ, TJ, VASphysician), die Befragung des Patienten (VASpain, VASglobal, HAQ) und das Labor (CRP oder BSG) erhebbaren Einzelparametern, war man bestrebt, daraus Surrogatindizes zu schaffen. Das American College of Rheumatology (ACR) sowie auch die European League Against Rheumatology (EULAR) definierten nicht nur Kriterien zur Bestimmung der Krankheitsaktivität, sondern auch das oft unerfüllte Ziel der Remission.

ACR-Kriterien

So ziehen die ACR-Kriterien zur Bestimmung der Krankheitsaktivität die Anzahl der geschwollenen Gelenke (SJ), der druckschmerzhaften Gelenke (TJ) sowie VASphysician, VASglobal, VASpain, den HAQ-Score und einen der genannten Entzündungsparametern (BSG oder CRP) heran, um die Verbesserungen in klinischen Prüfungen um 20, 50 oder 70 Prozent durchzuführen (Tabelle 1). Hierzu ist anzumerken, dass eine Verbesserung von ACR 50 % klinisch relevant ist, ACR 20 % dem Patienten selbst jedoch kaum eine deutliche Besserung bringt. Die ARA-Remissionskriterien sind in Tabelle 2 aufgezeigt. Diese sind bewusst den wesentlich einfacheren EULAR-Remissonskriterien gegenübergestellt.#

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Zur Erklärung der EULAR-Kriterien bezüglich der Krankheitsaktivität und der Remissionskriterien ist ein weiterer Score anzuführen. Er nennt sich Disease Activity Score und ist von Prevoo et al. 1996 beschrieben. Der in Verwendung befindliche Score zieht zur Aktivitätsmessung 28 Gelenke heran (22 der Hände, nämlich beide Handgelenke, zehn Metacarpophalangealgelenke (MCP), zehn proximale Interphalangealgelenke (PIP) sowie beide Ellenbogen, Schulter- und Kniegelenke), diese werden sowohl als druckschmerzhafte (TJ) als auch geschwollene (SJ) Gelenke gezählt. Weiters wird die BSG und die VASphysician herangezogen. Die Formel zur Errechnung dieses Scores ist sehr kompliziert und erfordert einen speziellen Rechner (Tabelle 3, S. 18). Es errechnet sich bei einer maximalen BSG von 120 in der ersten Stunde sowie maximal druckschmerzhaften und geschwollenen Gelenken und einer VASphysician von 100 ein DAS 28 mit oben genannten vier Variablen von 9,19. Bei einer BSG von 1 und sonst optimalen Verhältnissen resultiert ein minimaler Score von 0. Die Krankheitsaktivität nach diesem Score wird als niedrig, falls unter 3,2, moderat zwischen 3,2 und 5,1 und als hoch über 5,1 definiert. Eine Remission wird mit einem Score unter 2,6 angenommen (siehe Tabelle 2, S. 18). Die EULAR-Response-Criteria auf eine bestehende Therapie sind ebenfalls an diesen Score gebunden. So besteht ein gutes Ansprechen einer Therapie, wenn bei einem bestehenden DAS von ≤ 3,2 der DAS um mehr als 1,2 abnimmt. Sollte der DAS sich zwar um mehr als 1,2 verbessern, der DAS aber zum Zeitpunkt der Untersuchung über 3,2 betragen, dann spricht man von einem moderaten Ansprechen der Therapie. Moderat ist auch eine Verbesserung des DAS, falls der Score ≤ 5,1 ist und sich nur zwischen ≥ 0,6 und ≤ 1,2 verbessert hat. Als Non-Responder definiert sind Patienten, deren DAS sich im Beobachtungszeitraum um weniger als 0,6 verbesserte.

Vereinfachter DAS

Smolen et al. haben im Jahr 2003 einen vereinfachten DAS (sDAI) vorgestellt, vereinfacht vor allem deshalb, weil zur Berechnung kein Hilfsmittel wie Rechner benötigt wird. Herangezogen werden wieder 28 Gelenke wie oben beschrieben, geprüft auf Druckschmerzhaftigkeit und Schwellung, an Laborparametern hier das CRP, weiters die Beurteilung durch den Arzt sowie das Befinden aus der Sicht des Patienten jeweils auf einer zehnteiligen Skala. Es zeigt sich eine gute Korrelation zum DAS28 mit vier Variablen, der Vorteil dieses Scores liegt bei einer einfachen Summation der Komponenten. Auch Krankheitsaktivität und Verbesserungskriterien sind definiert.

Einzelkomponenten

Bei Verwendung aller solcher Kriterien und Aktivitätsindices ist jedoch immer eines im Auge zu behalten: Entzündungsparameter sind nicht nur durch die Grundkrankheit bedingt. So sind CRP und BSG auch durch Infektionen erhöht, die BSG auch möglicherweise durch eine Anämie bedingt, die Schmerzangabe beziehungsweise das Allgemeinbefinden des Patienten durch seine Psyche oder Begleiterkrankungen beeinflusst. Daher müssen solche Scores auch immer in ihren Einzelkomponenten betrachtet werden. So zeigt eine Untersuchung an unserem Haus bei der Berechnung von DAS 28 4v Scores keinen signifikanten Unterschied zwischen cP und an Fibromyalgie leidenden Patienten (Leeb et al.), es zeigen sich jedoch dabei signifikante Unterschiede in der BSG, den TJ sowie SJ und auch der VASglobal (VASglobal sowie die TJ sind signifikant höher bewertet bei der Fibromyalgiegruppe als bei der cP-Gruppe). Ebenso können Infektionen mit begleitender Verschlechterung der cP zu deutlichen Verschlechterungen der bestehenden cP führen, entsprechende Scores aber dadurch auch ein falsches Bild der Grundkrankheit zeichnen und bei alleiniger Betrachtung des Scores auch zu falschen therapeutischen Maßnahmen verleiten.

Leeb und Sautner haben 2003 einen Score for Assessment and Quantification of Chronic Rheumatic Affections of the Hands (SACRAH) veröffentlicht. Drei Domänen (Schmerz, Steifigkeit und Funktion) werden in Form eines Fragebogens mit 23 visuellen analogen Skalen beim Patienten abgefragt, sämtliche Fragen beziehen sich auf die Hände. Der Fragebogen wurde für Patienten mit cP und auch Fingerpolyarthrosen evaluiert. Es zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen Gesunden und Patienten mit oben genannten Grundkrankheiten. Nicht signifikant war der Unterschied im Score zwischen Patienten mit cP und Fingerpolyarthrosen, deutlich signifikant unterschiedlich bei Patienten mit cP vor und nach Einleitung einer Basistherapie.

In der Zwischenzeit steht ein verkürzter (modified and simplified) Score, der M-SACRAH vor der Veröffentlichung, in dem statt 23 nur noch zwölf Fragen zu beantworten sind. Dadurch konnte die durchschnittliche Zeit, den Fragebogen auszufüllen, um die Hälfte auf eineinhalb Minuten verkürzt werden. In allen Domänen ist dieser mit dem SACRAH hoch korrelierend, ebenso zeigt sich eine hohe Korrelation mit dem DAS 28. Es handelt sich hierbei also um ein taugliches Mittel zur Beurteilung der Hände als wichtiges Zielorgan dieser beiden Erkrankungen und ein einfaches Mittel, ohne großen finanziellen und zeitlichen Aufwand den Verlauf beider Erkrankungen zu dokumentieren.

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Bildgebende Verfahren

Radiologische Scores bei der cP sind zumindest seit den Veröffentlichungen von Sharp 1971 bekannt, hier werden Finger- und Carpalgelenke bezüglich Gelenkspaltverschmälerungen und Erosionen gewertet. Larsen und Dale werteten radiologische Veränderungen später nur in Referenzgelenken. Beide radiologischen Scores haben in der täglichen Routine keinen Platz. Ob in Zukunft der Ultraschall eine breitere Anwendung findet, wird sich zeigen. Mit den hochauflösenden Schallköpfen können Usuren neben Gelenkskapselschwellungen und auch -ergüsse kleiner Gelenke sowie auch Tendovaginitiden dargestellt werden. Ein Problem stellt jedoch die Standardisierung dar. Das MRI ist eine weitere Anwendung, frühzeitig Usuren darzustellen, möglicherweise auch diese auszumessen und dadurch zu quantifizieren, eine breite Anwendung wird diese Methode wegen Kostengründen und Aufwand wahrscheinlich nicht erlangen.

Interaktion Arzt-Patient

Alle diese Parameter und Scores helfen uns, ein Bild von unseren Patienten zu machen und entsprechende therapeutische Schritte zu setzen. Beruhigend in diesem Zusammenhang erscheint eine Untersuchung von Ward aus dem Jahre 1994, die „as most useful in assessing patients in RA (cP)“ noch immer die Beurteilung des Arztes an erste Stelle setzt. Der DAS und sDAI naturgemäß, da zu diesem Zeitpunkt noch nicht publiziert, nicht eingeschlossen. Erwähnenswert aus dieser Untersuchung ist auch, dass die BSG (CRP wurde nicht untersucht) nicht gut mit den untersuchten Parametern bei Änderungen im Verlauf korrelierte. Jeder, der in der Praxis steht, weiß, dass Therapieentscheidungen und Einschätzung der Krankheitsaktivität bei einer chronischen Erkrankung wie der cP vor allem aus der Interaktion zwischen Arzt und Patient entstehen. Zur Objektivierung, zur Verlaufskontrolle, zur Begründung und auch Entscheidung sehr teurer Therapiemaßnahmen sollten jedoch auch entsprechende evaluierte und bewährte Kriterien herangezogen werden. Diese benötigen aber auch eine entsprechend standardisierte Dokumentation.

*OA Dr. Bernhard Rintelen, 2. Med. Abt. Humanis Klinikum NÖ-Stockerau; Endokrinologie (Vorstand: Prim. Dr. Burkhard Leeb); Nach einem Vortrag am 2. Wachauer Rheumatag in Spitz/Donau, 24. April 2004.

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