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17. August 2005

Moderne Behandlung des Morbus Bechterew

Morbus Bechterew ist eine der häufigsten chronisch-entzündlichen immun-mediierten rheumatischen Erkrankungen und betrifft 0,1 bis 1,1 Prozent der Bevölkerung. In den letzten Jahrzehnten hat sich die medikamentöse Behandlung des Morbus Bechterew im Wesentlichen auf die Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika beschränkt. Krankheitsmodifizierende Medikamente sind vor allem bei den axialen Manifestationen nur gering bis überhaupt nicht wirksam. Aus diesem Grunde bestand ein dringender Bedarf für neue entzündungshemmende Therapieansätze, insbesondere für Patienten mit schwerem Verlauf des Morbus Bechterew.

TNF-alpha-blockierende Biologika

Die mRNA des Tumornekrosefaktors (TNF)-alpha wurde in Sacroiliakalgelenken von Patienten mit Sacroiliitis nachgewiesen. Dies führte zur Hypothese, dass das Zytokin TNF-alpha nicht nur bei der rheumatoiden Arthritis oder der entzündlichen Darmerkrankung, sondern auch beim Morbus Bechterew eine Rolle spielt. Aufgrund der nun vorliegenden klinischen Studien sind heute in Österreich zwei TNF-alpha-Blocker für die Indikation Morbus Bechterew zugelassen.

anti-TNF-alpha-Antikörper:

Infliximab (Remicade®) ist ein chimerer monoklonaler IgG1 Antikörper, der als Infusion intravenös verabreicht wird.

Bisher wurde in zwei großen kontrollierten randomisierten Doppelblind-Studien die Wirksamkeit von Remicade® in einer Dosierung von 5mg/kg Körpergewicht alle sechs Wochen nachgewiesen. In der ersten der beiden Studien kam es bei 53 Prozent der Patienten unter Infliximab zu einer 50-prozentigen Verbesserung des BASDAI, während dieser Effekt nur bei acht Prozent der Patienten unter Placebo erreicht wurde. Ähnliche Ergebnisse wurden bei achtwöchigen Infusionsintervallen erzielt. In einer anderen Studie kam es sogar bei 90 Prozent der Patienten zu einer Wirkung von Infliximab, was möglicherweise darauf zurückzuführen ist, dass nur Patienten mit erhöhtem C-reaktivem Protein in die Studie eingeschlossen wurden.

Für den anderen gegen TNF-alpha gerichteten Antikörper (Adalimumab = Humira®) liegen derzeit zur Indikation Bechterew noch keine nennenswerten Ergebnisse vor.

Rekombinantes 75kDa TNF-Rezeptor-IgG1-Fusionsprotein:
Das rekombinante 75kDa TNF-Rezeptor-IgG1-Fusionsprotein Etanercept (= Enbrel®) wird subkutan verabreicht. In drei Doppelblind-Studien wurde die Wirksamkeit von Etanercept in einer wöchentlichen Dosierung von 2 x 25mg gezeigt. In der Berliner Studie hatten nach sechs Wochen 57 Prozent der Patienten eine zumindest 50-prozentige Besserung der Krankheitsaktivität (verglichen mit nur sechs Prozent der Plazebo-behandelten Patienten) gezeigt. Ein Rezidiv der Erkrankung wurde durchschnittlich 6,2 Wochen nach Absetzen von Etanercept beobachtet.

Exakte Indikationen laut Konsensusstatement
Entsprechend einem Konsensusstatement einer Expertenkommission ist die Therapie mit TNF-alpha-Blockern indiziert für Patienten mit definiertem Morbus Bechterew (entsprechend der modifizierten New York-Kriterien), Schmerzen trotz Verabreichung von nichtsteroidalen Antirheumatika oder sonstigen Analgetika in ausreichender Dosierung, einer Aktivität des Morbus Bechterew (mit einem BASDAI Ž 4, und serologischen Entzündungsmarkern, wie C-reaktives Protein oder Blutsenkungsgeschwindigkeit, oberhalb des Normbereiches. Details abrufbar für Infliximab auf der Webseite der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation unter http://www.rheuma2000.at/alt/aerzte/download/Infliximab.pdf. Das bei der rheumatoiden Arthritis gleichzeitig verabreichte Methotrexat ist bei Morbus Bechterew nicht zusätzlich notwendig.

Infektionen als Hauptnebenwirkung
Aufgrund der äußerst effizienten Immunsuppression unter TNF-alpha-Blockern sind Infektionen, insbesondere auch Tuberkulose und Sepsis, wohl die bedeutendsten Nebenwirkungen. Seltener sind Infusions- und Hypersensitivitätsreaktionen, Malignome (meist lympho-proliferative Erkrankungen, davon 81 Prozent Non-Hodgkin-Lymphome), Herzinsuffizienz, Anämie-Panzytopenie, demyelinisierende Erkrankungen und Transaminasenanstieg. Unter Etanercept kann es an der Einstichstelle zu Injektionsreaktionen kommen, die aber in der Praxis nur kurz und ohne Folgen sind.

Immunologische Aspekte
Zu erwähnen ist auch das Auftreten von Autoantikörpern und Autoimmunerkrankungen (Lupus, Vaskulitis) unter Therapie mit Infliximab. Sechs von 35 Spondyloarthritis-Patienten entwickelten nach 30 bis 34 Wochen

dsDNA-Antikörper (IgM und IgA). Lupussymptome traten bei diesen Patienten in der Beobachtungszeit allerdings nicht auf.
Obwohl TNF-alpha-Blocker auch zur Therapie des SAPHO-Syndroms und der Psoriasis eingesetzt werden, kann es unter TNF-alpha-Blockern bei Patienten mit Morbus Bechterew gelegentlich auch zum Auftreten von Psoriasisläsionen kommen. Der rekombinante humane IL-1-Rezeptorantagonist Anakinra (Kineret®) ist in Österreich nur für die Indikation der rheumatoiden Arthritis zugelassen. Kleine Studien mit Kineret® haben bei Patienten mit Morbus Bechterew keinen signifikanten Effekt gezeigt.

Zusammenfassung

TNF-alpha-Blocker sind eine wertvolle und notwendige Option zur Therapie des Morbus Bechterew. Sowohl axiale als auch periphere Manifestationen des Morbus Bechterew verbessern sich unter anti-TNF-alpha-Therapie. Die Standarddosis für Infliximab ist 5 mg/kg KG, aber auch niedrigere Dosen von 3 mg/kg KG werden angewendet. Etanercept wird zweiwöchentlich zu je 25mg verabreicht. Infektionen, Herzinsuffizienz, Malignome, demyelinisierende Erkrankungen und gelegentlich auch Auftreten von Psoriasisläsionen sind zu beachten.

Kontaktadresse: *Prof. Dr. Michael Schirmer,
Univ.-Klinik für Innere Medizin, Innsbruck.

Quelle: Braun J, Sieper J. Biological therapies in the spondyloarthritides - the current state. Rheumatology 2003; 1-13 (doi:10.1093/rheumatology/keh205;

Übrige Literatur beim Verfasser

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