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20. Jänner 2006

Praktische Anwendung bei RA

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische, progressive Gelenkserkrankung, die durch Entzündung, Schmerz, funktionelle Defizite und zunehmende Arbeitsunfähigkeit gekennzeichnet ist und deren Therapie bislang wenig zufrieden stellend war. Die derzeit in Österreich verfügbaren Biologicals stellen eine interessante und Erfolg versprechende, wenn auch nicht unbedingt kostengünstige Therapieoption dar.
Dazu gehören die TNF-alpha-Hemmer Infliximab (Remicade®), Etanercept (Enbrel®) und Adalimumab (Humira®), sowie der IL-1-Rezeptor-Antagonist Anakinra (Kineret®). Wichtige Merkmale in Bezug auf biochemische Eigenschaften und Wirkungsmechanismus der Biologicals sind in Tabelle 1 kurz wiedergegeben.

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Indikationen

Die Indikationsstellung ist in der Praxis durch die (amtliche) Zulassung eingeschränkt. Die einzige gemeinsame Indikation der vier in Österreich zugelassenen Biologicals ist die rheumatoide Arthritis. Die Indikationen/Zulassungen der einzelnen Biologicals sind in Tabelle 2 angeführt. Aufgrund der ausgezeichneten Wirkung werden diese Therapieformen bei anderen Autoimmunerkrankungen in durchaus Erfolg versprechenden Studien und Einzelbeobachtungen getestet. Als zukünftige Indikationen (unspezifiziert, nach Studien und Fallberichten) gelten im Wesentlichen: Colitis ulcerosa, eosinophile Fasciitis, Dermatomyositis, Diskusprolaps, diabetische Nekrobiosis lipoidica, M. Behcet, M. Kawasaki, M. Still des Erwachsenen, Polymyositis, Pannikulitis, Pityriasis, primäre sklerosierende Cholangitis, Riesenzellarteriitis, Sjögren-Syndrom, systemische Sklerose, Sarkoidose, SAPHO-Syndrom, chronische Uveitis und Skleritis, Takayasu Arteriitis, Wegener Granulomatose und Vaskulitiden.

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Kontraindikationen

Aufgrund der immun-modulatorischen Wirkung müssen vor Therapiebeginn Erkrankungen ausgeschlossen werden, bei denen die Biologicals in weiterem Verlauf zu lebensbedrohlichen Nebenwirkungen führen können. Als Kontraindikationen sind zu beachten:

  • Vorbekannte Überempfindlichkeit/ Allergie,
  • Infektionen (rezent, lokalisiert/systemisch, chronisch-rezidivierend, opportunistisch), insbesondere Tuberkulose,
  • Malignome (aktuell/anamnestisch nicht sicher ausgeheilt),
  • Demyelinisierende Erkrankungen,
  • Herzinsuffizienz NYHA III/IV,
  • Gleichzeitige Verabreichung von Lebendimpfstoffen,
  • Schwangerschaft und Stillzeit.

Aus diesen Gründen sind eine ausführliche Anamnese, eine genaue körperliche Untersuchung sowie laborchemische und radiologische Tests unbedingt erforderlich. An Voruntersuchungen müssen außer der Abklärung von Kontraindikationen noch ein Thoraxröntgen und ein PPD-Test sowie allfällige Folgeuntersuchungen zum sicheren Ausschluss einer Tuberkulose durchgeführt werden. Erst wenn diesbezüglich keinerlei Bedenken bestehen, kann mit der Therapie begonnen werden.
Welches Biological für welche Erkrankung bei welchem Patienten prinzipiell eingesetzt werden soll, ist zurzeit nicht oder kaum objektivierbar. Derzeit sind für die spezifische Anwendung nur Kriterien wie Indikation/ Zulassung, Wirkungseintritt, Applikationsart und Applikationshäufigkeit, Erfordernis einer Kombinationstherapie und natürlich auch ein diesbezüglicher Patientenwunsch, meist von Verabreichungsmodalitäten geprägt, maßgebend (Tabelle 3).

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Nebenwirkungen

Prinzipiell muss den Patienten mitgeteilt werden, dass auch Biologicals neben einer positiven Wirkung auch (unerwünschte) Nebenwirkungen haben können. Naturgemäß müssten alle genannten Biologicals, mit Ausnahme von Verabreichungs-spezifischen Problemen, ein gleiches/ähnliches Profil von unerwünschten (Neben-)Wirkungen haben. Über Präparationen, die schon länger in praktischer Verwendung stehen, existieren meist auch zahlreichere Berichte über unerwünschte Wirkungen als über erst kürzer in Anwendung stehende Produkte.
Bei intravenöser Verabreichung sind analog zum raschen Wirkungseintritt auch manche unerwünschte Wirkungen rascher und heftiger einsetzend als bei der subkutaner Gabe. Eine kontinuierlich zeitlich gesteuerte Verabreichung ist daher auch bei jeder folgenden Verabreichung von Infliximab erforderlich, wobei vorsorglich auf eine rasche Notfalls-Handlungsfähigkeit geachtet werden sollte. Lokale Reaktionen an den Einstichstellen (Anakinra, Etanercept und Adalimumab) sind meist durch örtlichen Wechsel und durch die Gabe von Antihistaminika (lokal/systemisch) gut in den Griff zu bekommen, ohne dass das Präparat abgesetzt werden muss. Chimäre Produkte stimulieren naturgemäß das körpereigene Immunsystem (meist) stärker als (fast) humane Präparationen. Abhilfe schafft hier meist die Kombinationstherapie mit Methotrexat (Tabelle 4).

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Daneben gibt es allerdings seltene bis sehr seltene und schwere unerwünschte Wirkungen, die das unverzügliche Absetzen des Präparates sowie eine sofortige konsequente Therapie erforderlich machen:

Psyche: Nervosität, Depressionen, Somnolenz, Cephalea
Bewegungsapparat: Arthralgien, Myalgien
Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Leberfunktionsstörungen, ...
Herz/ Kreislauf: Hitzewallungen, Hyper-/Hypotonie, Arrhythmien, Verschlechterung einer (bestehenden) Herzinsuffizienz, Lungenödem, ...
Blutbildende Organe: Panzytopenie, Leukopenie, Thrombopenie, Anämie
ZNS-System: Verschlechterung demyelinisierender Erkrankungsbilder; lokalisierte demyelinisierende Zustandsbilder: Optikusneuritis, Polyneuropathie, ...
Opportunistische Infektionen: Tbc, Coccidioidomykose, Aspergillose,
Candidiasis, Pneumocystis-carinii-Pneumonie, ...
Schlussbemerkung

Biologicals, als Mono- oder in kombinierter Therapieform, sollten spätestens acht (zwölf) Wochen nach Therapiebeginn eine subjektiv und objektiv erfassbare positive Wirkung zeigen. Diese Patienten-günstigen Eigenschaften sind mehrfach in einer Verbesserung des Health-Assessment-Questionaire (HAQ)-Scores, des Disease Activity-Scores (DAS), der visuellen Analogskala (VAS) für Schmerz und Allgemeinbefinden sowie durch den Rückgang der Anzahl der schmerzhaften (TJC) und der geschwollenen Gelenke (SJC) gut dokumentiert. Auch ein Rückgang der radiologisch erfassbaren Krankheitsprogression wurde erfasst. Bei (seltenem) Therapieversagen können die Dosen erhöht und/oder die Verabreichungsintervalle verkürzt werden. Es bleibt zu hoffen, dass in dieser Arzneimittelsparte in Zukunft noch weitere bahnbrechende Entdeckungen zum Wohle des Patienten gemacht werden.

Literatur beim Verfasser
Dr. Martin Skoumal1, 2, , E-Mail:
Dr. Günther Haberhauer2, E-Mail:
1 Rheumasonderkrankenanstalt der SVA der gewerblichen Wirtschaft, Baden
2 Institut für Rheumatologie der Kurstadt Baden in Kooperation mit der Donauuniversität Krems, Baden

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