zur Navigation zum Inhalt
 
19. Jänner 2006

Schmerzen lindern und Gelenksfunktionen verbessern Schmerz und Funktion

Wesentlich ist der stadienspezifische Einsatz der Maßnahmen unter Berücksichtigung der psychologischen und psychosozialen Faktoren des Patienten.
Von Prim. Dr. Ernst Wagner, Baden*

Arthrosen sind die häufigsten Gelenkserkrankungen und zeigen ein Überwiegen des weiblichen Geschlechts. Rheumatische Erkrankungen haben gravierende Konsequenzen auf die Lebensqualität jedes einzelnen Betroffenen und erhebliche Auswirkungen auf die Kosten der Gesundheitssysteme. Rehabilitationsziele sind Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung. Wesentlich ist der stadienspezifische Einsatz der Rehabilitationsmaßnahmen unter Berücksichtigung der jeweiligen psychologischen und psychosozialen Faktoren des Patienten.

Evaluation der Arthrose

Zur Arthrosebeurteilung dienen Messung der Gelenksbeweglichkeit (Neutral-Null-Methode), Feststellung von Fehlstellungen und Instabilitäten, Beurteilung der Kraft der periartikulären Muskulatur, Schmerzmessung (Instrumente: visuelle Analogskala, numerische Ratingskala, verbale Ratingskalen), Analyse des Gangbildes und das Gesamturteil des Patienten. Bei Fingerpolyarthrosen (Typ Heberden und Bouchard) ist die Handfunktion selbst bei schwerer Ausprägung meist noch erhalten. Zur Funktionsbeurteilung des Arthrotikers eignen sich Scores (Selbstbeurteilung des Patienten). Als krankheitsspezifische Scores für Cox- und Gonarthrosen sind der WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) Arthroseindex und der Lequesne-Index geeignet. Letzterer beurteilt Schmerz und Funktion gemeinsam (algofunktionaler Index), hingegen werden beim WOMAC Schmerz, Steifigkeit und Funktionseinschränkungen in getrennten Zahlen erfasst. Generische (krankheitsübergreifende) Instrumente erfassen Veränderungen des Gesundheitszustandes durch die Krankheit und Änderungen im Rahmen der Rehabilitation (zum Beispiel MOS SF-36), sind aber speziell im Funktionsbereich weniger veränderungssensitiv als die krankheitsspezifischen Scores.

Führung und Begleitung: Systematische Information und Schulung

Patientenführung spielt bei allen chronischen Erkrankungen eine große Rolle. Die Informationen umfassen neben Fakten zu Ätiologie, Pathogenese und Diagnostik die Aufklärung über den natürlichen Verlauf (individuell variablen Verlauf) der Arthrosekrankheit, über die Chronizität des Leidens und die in vielen Fällen günstige Prognose. Weiters wesentlich sind der Erwerb kognitiver Fähigkeiten zur Schmerzbewältigung („coping skills“), rasches Reagieren auf akute Komplikationen wie aktivierte Arthrose, Wissen über die vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten und die Selbstverantwortung des Patienten für die Beseitigung vieler Progressionsfaktoren. Informationen zur Belastungsmodifikation sind arthroselokalisationsspezifisch. Berufsspezifische Rehabilitationsmaßnahmen sind durch zusätzliche Beratung und anforderungsspezifische Übungstherapie ergänzt.

Nichtmedikamentöse Modifikation der Progressionsfaktoren

  • Belastungsmodifikation: In erster Linie sollte auf Ruhepausen geachtet werden. Speziell belastende Tätigkeiten sind zu vermeiden beziehungsweise zu reduzieren und eine Beratung für Beruf und Sport durchzuführen. Weiters ist eine Entlastung durch Hilfsmittel wie zum Beispiel Gehstock oder Krücke, Luftkissensohlen, stoßdämpfende Einlagen, Fersenkeile, Pufferabsätze (bei Arthrosen für die Gelenke der unteren Extremität), Schuheinlagen bei Fußfehlformen, Pronationsleiste oder Supinationsleiste (bei Varus- beziehungsweise Valgusgonarthrose) und Orthesen einzuleiten: Kniebandagen verbessern die Sensomotorik und stabilisieren bandinstabile Gelenke durch seitliche Verstärkungen. Sehr gute Effekte einer stabilisierenden Orthesebehandlung sind auch bei der Rhizarthrose zu erwarten (Abbildung).
  • Aufgaben der Physiotherapie und Sporttherapie: Da der Knorpel- beziehungsweise Gelenkstoffwechsel nur in geringem Maße therapeutisch beeinflussbar ist, stehen in erster Linie rehabilitative Maßnahmen und Behandlungen über die Muskulatur im Vordergrund. Pathophysiologisch spielen Dysfunktionen der periartikulären Muskulatur und Sehneninsertionen arthrotischer Gelenke eine Rolle: schmerzbedingte Spasmen und Myogelosen, durch Überlastungsdysbalance bedingte Schmerzen und Myogelosen, anhaltend zur Anhäufung kataboler Stoffwechselprodukte führend. Zum anderen kommt es zur reflektorischen Muskelhemmung (in weiterer Folge zur Muskelatrophie), die wiederum schmerzhafte Fehlfunktionen anderer Muskelgruppen bedingen kann. Heilgymnastische Behandlungen über die Muskulatur sind nachgewiesenermaßen effektiv (Cochrane Database Syst Rev 2003, Daten für Gonarthrose und Coxarthrose), wobei nicht nur die Verbesserung der Muskelkraft therapeutisches Ziel ist. Auch Übungen zur Verbesserung des Bewegungsumfanges, Ausschaltung von Muskeldysbalancen, Koordinationstraining, Erlernen korrekter Bewegungs- und Haltungsstereotypien, Sensomotorik und Verbesserung der aeroben Kapazität sind Faktoren, die letztlich Schmerzen und Funktionsbehinderungen der (des) arthrotischen Gelenke(s) verbessern helfen. Die Datenlage hierfür ist allerdings für Coxarthrosen nur spärlich. Ungeklärt sind noch die optimalen Übungstypen, deren Dosierung und die Frage, ob Gruppentherapie oder Einzeltherapie zu bevorzugen ist.
  • Gewichtsreduktion: Übergewicht bei Adipositas ist der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung einer symptomatischen Gonarthrose und deren Progression. Bei Übergewichtigkeit (BMI größer 25) hilft eine Gewichtsabnahme von fünf Kilogramm, um das Risiko für eine Arthrosemanifestation um 50 Prozent zu verringern. Die Entwicklung einer schmerzhaften Gonarthrose bringt einen Circulus vitiosus ins Rollen, der mit schmerzbedingter Hypoaktivität eine weitere Gewichtszunahme fördert. Bereits im Vorfeld der Primärprävention ist das Anstreben des Normalgewichtes eine unbedingte Forderung, die allerdings nur selten erreicht werden kann. Ein nur wenig deutlicher Zusammenhang besteht zwischen Übergewicht und Coxarthrose.
  • Patellataping: Das mediale Taping der Patella ist bei stark symptomatischen Patellararthrosen wirksam, bei lokalen Hautläsionen und Varicosis allerdings nur limitiert.
  • Die Ergotherapie umfasst Gelenkschutzmaßnahmen, das Erlernen ökonomischer Bewegungsabläufe im Alltag sowie die Verordnung von und Instruktion über Hilfsmittel für Tätigkeiten des täglichen Lebens.
  • Sportberatung: Sport erhöht die aerobe Fitness, Muskelkraft und Koordination (damit auch die Gelenksstabilisierung), fördert die Beweglichkeit, das Wohlbefinden und eine Gewichtsabnahme. Sport ist bei Arthrose nicht generell verboten (Ausnahmen sind stark schmerzhafte Spätstadien, höhergradige Bewegungseinschränkungen und Muskelatrophien, Fehlstellungen oder Instabilitäten). Die Auswahl arthrosegerechter Sportarten wird in die ärztliche Beratung einbezogen. Generell sind Sportarten mit langsamen bis mäßig schnellen rhythmischen Bewegungen mit geringer Bewegungsenergie ohne große Gewichtsbelastungen und ohne Extremstellungen der Gelenke zu empfehlen. Zu empfehlen sind Sportarten, die der Patient bereits ausgeübt hat und für die er daher die technischen Voraussetzung mitbringt.

Schmerztherapie in der Rehabilitation

Schmerzen bei Arthrosen sind einerseits biomechanisch (Fehlstellung, Überbelastung, Übergewicht), knorpelmetabolisch (natürliche Arthroseprogression, Sekretion von Zytokinen und proinflammatorischen Mediatoren, Knorpelabrieb und Folgen auf Synovia, Bandapparat und subchondralen Knochen) sowie neurophysiologisch (Schmerzgenese, algogene Substanzen) erklärbar. Rehabilitative Maßnahmen können vorwiegend nur die erwähnten biomechanischen Faktoren beeinflussen. Passive physikalische Maßnahmen dienen der Schmerzlinderung und Muskelentspannung in Form von Thermotherapie, Elektrotherapien, Massage und Balneotherapie.

Kontakt: Prim. Dr. Ernst Wagner, Rheumasonderkrankenanstalt der NÖGKK Baden,
Sauerhofstraße 9-15; Ludwig-Boltzmann-Forschungsstelle für Epidemiologie rheumatischer Erkrankungen;
Institut für Rheumatologie der Kurstadt Baden

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben