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19. Jänner 2006

Gut dokumentierte und bewährte Modalitäten

Viele scheinbare Therapieversager sind Folge von Unterdosierung.
Von Dr. Hans Mayr, Wien

So gut wie alle Patienten (98,8 Prozent) mit Arthrosen nehmen nichtpharmakologische Therapien in Anspruch und verwenden sie über lange Zeit (Li 2004). Auch von Wissenschaftern wird der nichtpharmakologischen Therapie der Arthrose ein hoher Stellenwert eingeräumt. Während Rheumatologen die Bewegungstherapie favorisieren, bevorzugen Patienten die „passiven“ physikalischen Therapien. Bei der folgenden Darstellung wird die vorhandene Evidenz, insbesondere Cochrane Reviews, herangezogen. Eine kritische Wertung muss deren Aussagen an den richtigen Platz rücken. Die Experten- und Patientenmeinung ist ein unverzichtbares zweites Standbein, um eine sachgerechte Einschätzung der physikalischen Therapie der Arthrose zu geben.

Allgemeine Richtlinien

Die verschiedenen physikalischen Modalitäten können nach der Energieform eingeteilt werden, die auf den Patienten einwirkt. Wesentlich für den Erfolg der physikalischen Therapie ist aber neben der Modalität die Dosierung. Diese wird durch Dauer und Häufigkeit der Anwendung bestimmt. Parameter, die für die jeweilige Therapieform spezifisch sind, werden unten im Zusammenhang mit den einzelnen Modalitäten besprochen. In der Praxis wird der Dosierung zu wenig Beachtung geschenkt. Viele scheinbare Therapieversager sind Folge von Unterdosierung. Die präzise Angabe des Anwendungsortes ist für eine wirksame Therapie unerlässlich. Eindrucksvoll ist, wie weit Wahrnehmungsort und Schmerzquelle auseinander liegen können. Dass ausstrahlende Schmerzen nicht nur durch radikuläre Reizungen, sondern viel häufiger von Gelenken und periartikulären Strukturen verursacht werden, hat Brügger schon vor Jahrzehnten zur Prägung des Ausdruckes „pseudoradikulärer Schmerz“ veranlasst. Travell und Simons haben das in ihrer Monografie über myofaszialen Schmerz umfassend dargestellt. Die Behandlung am Entstehungsort des Schmerzes ist der Behandlung im Wahrnehmungsfeld überlegen. Daneben ist schon auf der Organebene funktionelles Denken für die Auswahl der optimalen physikalischen Therapie maßgeblich. Das bedeutet, das Gelenk nicht nur isoliert, sondern in Zusammenhang mit den zugehörigen Strukturen, vor allem der Muskulatur zu sehen.

Einzelne Therapieverfahren

Die Thermotherapie wird von allen Lehrbüchern der Rheumatologie, Orthopädie und Physikalischen Medizin in großer Übereinstimmung bei Arthrosen empfohlen. Wärme im physikalischen Sinn umfasst sowohl die Wärmezufuhr (Wärmetherapie im engeren, physiologischen Sinn) als auch den Wärmeentzug (Kälte im physiologischen Sinn, Kryotherapie). Für beide Grundformen der Thermotherapie existiert eine Vielzahl von Verfahren. Der jüngste Cochrane Review (Brosseau 2005) bezog nur elf Untersuchungen zu diesem Thema ein. Diese widmen sich eher peripheren Aspekten der Wärmetherapie und weniger relevanten Endpunkten. Die fehlenden Wirksamkeitsnachweise teilt die Wärmetherapie mit vielen alten etablierten Therapieformen, auch auf dem Gebiet der medikamentösen Therapie. Für eine moderne Form der Wärmetherapie gibt es eine aktuelle Studie von Mazucca. Sie bestätigt die positiven kasuistischen Erfahrungen mit Wärme. Eine spezielle wärmestauende Bandage wurde von Kniearthrosepatienten durch vier Wochen mindestens zwölf Stunden getragen. Die Schmerzreduktion war mit 16 Prozent, etwa sieben Prozentpunkte mehr als in der Kontrollgruppe, zwar nur mäßig. Angesichts fehlender Nebenwirkungen und der anderen Therapien vergleichbaren Wirksamkeit empfehlen die Autoren aber weitere Studien mit der wärmestauenden Bandage. Eine Metaanalyse von 23 randomisierten Studien zur Schmerzreduktion durch NSAR bei Kniearthrosen ergab eine Reduktion von 15,6 Prozent nach zwei bis 13 Wochen, die mit erheblichen Nebenwirkungen erkauft wurde (Bjordal 2004). Durch eine milde Überwärmung (die Hauttemperatur wurde durch die Bandage auf 40 Grad angehoben) ist eine lang anhaltende Schmerzreduktion nachweisbar. Die Überwärmung wurde aber über einen längeren Zeitraum (mind. zwölf Stunden täglich!) als bei den traditionellen Wärmetherapien (meist 20 Minuten drei Mal wöchentlich) durchgeführt. Die Elektrotherapie umfasst die Anwendung elektrischer Ströme zur Schmerzlinderung entweder durch direkte Beeinflussung der Nozizeptoren oder der Schmerzverarbeitung und Weiterleitung (analgetische Stromformen) oder indirekt über die Kräftigung (muskelstimulierende Reizströme) gelenkstabilisierender Schlüsselmuskel. Analgetische Ströme können entweder als konstante Galvanisation oder als niederfrequente Impulsströme (Niederfrequenztherapie) verwendet werden. Während die konstante Galvanisation ein Risiko von Hautschäden durch Verätzung in sich birgt und über metallischen Implantaten kontraindiziert ist, sind Impulsströme, insbesondere mit Wechselstromimpulsen sehr sichere, bei sachgerechter Anwendung so gut wie komplikationsfreie Therapieverfahren. Mittelfrequente Ströme können als Trägerfrequenzen dienen, die einerseits zu einer weiteren Reduktion der Hautbelastung führen und andererseits die wirksamen elektrischen Impulse durch Überlagerung erst in der Tiefe des Gewebes entstehen lassen. Hochfrequente Ströme haben keinerlei neuromuskuläre Reizwirkung mehr und führen zu einer Tiefenerwärmung des Gewebes. Sie zählen daher zur Wärme- und nicht zur Elektrotherapie.

Impulsströme wie TENS

Die meisten Untersuchungen finden sich zur transkutanen elektrischen Nervenstimulation (Akronym: TENS) mittels Impulsströmen unterschiedlicher Frequenz und Intensität. Diese werden mit batteriebetriebenen Geräten in der Größe eines Walkmans vom Patienten selbst nach entsprechender Einschulung verwendet. Ein Cochrane Review beurteilt die TENS bei der Arthrose als eine wirksame Behandlung. Die in der Therapie üblichen Impulsströme, die mit herkömmlichen Netzstrom betriebenen Niederfrequenzgeräten erzeugt werden, entsprechen den Charakteristika der TENS-Ströme. Eine davon ist die in Österreich gebräuchliche Impulsgalvanisation 50/70. Die Leistung dieser netzbetriebenen Geräte ist wesentlich höher als die der batteriebetriebenen TENS-Geräte. Es scheint daher aus heutiger Sicht zulässig, die nachgewiesene Wirksamkeit der TENS-Therapie auch auf nicht unter diesem „Markennamen“ firmierende Impulsströme zu übertragen. Neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES) ist eine weitere Form, die Impulsströme bei der Arthrose einzusetzen. Durch elektrische Impulse wird eine Muskelkontraktion ausgelöst. Kräftigung der „Schlüsselmuskulatur“ des betroffenen Gelenkes, z.B. des Quadriceps beim Kniegelenk, ist ein nachgewiesen wirksames Therapieprinzip. Die NMES ist insbesondere dort unverzichtbar, wo ein aktives Muskeltraining aus klinischen Gründen nicht durchführbar ist. Darüber hinaus setzt die arthrogene Muskelhemmung (Young) dem aktiven Training bei Gelenkserkrankungen Grenzen. Young konnte in seinen Arbeiten zeigen, dass sie sich durch die Anwendung von NMES umgehen ließ. Durch elektrische Impulse kann eine Muskelfaserzuckung ausgelöst werden. Es werden meist Impulsserien von 50 bis 70 Hertz verwendet. Viele Autoren konnten damit einen ähnlichen Kraftzuwachs wie durch aktives Training erreichen (Übersicht bei Quittan 2004). Entscheidend für die Wirksamkeit ist aber eine ausreichende Dosierung. Dazu muss die Stromstärke so weit hochgeregelt werden, dass eine möglichst kräftige, submaximale Muskelkontraktion mit Bewegung im zugehörigen Gelenk erzielt wird. Da dies aber sensibel belastend sein kann, besteht eine Tendenz, zu geringe Stromintensitäten zu verwenden. Die Behandlungsdauer sollte sich wie im aktiven Training an der Muskelermüdung orientieren. In der Regel sind 30 bis 60 Minuten täglich erforderlich, damit ist ein Kraftzuwachs von 20 bis 25 Prozent in vier bis sechs Wochen erzielbar. Die Mechanotherapie der Arthrose umfasst die Anwendung mechanischer Energie bzw. Therapieprinzipien einschließlich der aktiven Bewegung mit Trainingstherapie (Induktion struktureller Veränderung) und Übungstherapie (keine erkennbare strukturelle Änderung) und Schulung. Die Entlastung ist bei den gewichttragenden Gelenken eine vom Patienten oft spontan eingesetzte Maßnahme. Der Gebrauch der ICF-Dimensionen der gesundheitsbedingten Funktionsstörungen zur Therapiegestaltung lässt sich am Beispiel der Entlastung mit Gehhilfen gut illustrieren. Die geeignete Gehhilfe und Gangform muss aufgrund der persönlichen Kontextfaktoren (Begleiterkrankungen) individuell festgelegt werden. Sie unterstützt bei schweren dekompensierten oder aktivierten Arthrosen die Abheilung durch andere Therapien (Dimension Schaden) und ermöglicht Aktivitäten. Sie wird von vielen Patienten aber als stigmatisierend und als Einschränkung der Partizipation empfunden. Gerade bei älteren multimorbiden Patienten ist sie durch persönliche Kontextfaktoren (z. B. Koordinationsstörungen) nur unter Anleitung und Übung durch qualifiziertes medizinisches Personal realisierbar. Bandagen und Orthesen haben auch bei sehr stabiler Konstruktion keine wesentliche stabilisierende, entlastende und stützende Funktion. Die gegenwärtige Erklärung ihrer Wirksamkeit beruht auf der verbesserten Propriozeption und Schmerzlinderung durch die Stimulation der Druckrezeptoren der Haut. Ein Cochrane Review kam zu einem positiven Schluss hinsichtlich der Wirksamkeit von Stützapparaten und Orthesen bei der Kniearthrose. Sie scheinen einfachen Gelenksbandagen überlegen zu sein, die aber ihrerseits eine zusätzliche Besserung gegenüber einer rein medikamentösen Behandlung bringen.

Aktive Bewegungstherapie

Aktive Bewegungstherapie wurde in einem Cochrane Review (Fransen 2003) als wirksam befunden. Trainingstherapie kann sowohl Kraft, Schmerz als auch Aktivität wesentlich bessern. Welche der vielfältigen Bewegungstherapieformen die optimale darstellt, kann derzeit noch nicht endgültig beurteilt werden. Eine Analyse der im Cochrane Review eingegangenen Arbeiten zeigte jedoch, dass ein einfaches zu Hause durchzuführendes Kräftigungsprogramm, das von Baker 2001 publiziert wurde, den größten Kraftzuwachs und die beste Schmerzlinderung brachte (Mayr 2004) (Abbildung). Die aktive Bewegungstherapie kommt viel zu wenig zum Einsatz (Mazzuca). Die Gründe dafür liegen möglicherweise im Zeitaufwand für den Arzt, die Patienten zu motivieren. Wenn das Personal von Pflegeheimen in der Anwendung von Bewegungstherapie geschult wurde, konnte der NSAR-Verbrauch bei Arthrosepatienten beträchtlich reduzieren werden, nicht jedoch bei Schulung von Hausärzten (Ray). Die physikalische Medizin verfügt über viele bewährte und gut dokumentierte Modalitäten zur Arthrosetherapie. Ihr Einsatz sollte sich am Ausmaß der Funktionsbeeinträchtigung orientieren, wie sie im ICF definiert sind.

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Kontakt: Dr. Hans Mayr, FA für Physikalische Medizin, Rehabilitation und Rheumatologie,
Felbigergasse 110/2, 1140 Wien, Tel. 0699/123 09 652,
E-Mail:

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