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19. Jänner 2006

Analgetika richtig einsetzen

Zwei große Arzneimittelgruppen stehen zur Schmerzbehandlung bei degenerativen Gelenk-erkrankungen zur Verfügung.
Von Dr. Mehrdad Etemad, OA Dr. Edmund Cauza, Wien

Typische Symptome für eine Arthrose sind Anlauf- und Belastungsschmerzen. Bei den progressiven Verlaufsformen kommt es zu Entzündungsschüben mit Bewegungseinschränkung, Spannungsgefühl und Steifigkeit der Gelenke sowie Gelenkdeformitäten, die zu Dauerschmerz führen können. Zwei große Gruppen stehen zur Schmerztherapie bei degenerativen Gelenkserkrankungen zur Verfügung: die peripher wirksamen Analgetika und Antiphlogistika (nicht-steroidale Antirheumatika, NSAR), und die zentral wirksamen Analgetika (schwach und stark wirksame Opiate).

NSAR

An erster Stelle bei der systemisch medikamentösen Therapie stehen die NSAR. Diese wirken nicht nur analgetisch, sondern durch die Hemmung entzündlicher Zytokine und Metalloproteinasen antiphlogistisch. Die Wirkung der NSAR beruht auf der Hemmung der an der Bildung von Prostaglandinen beteiligten Cyclooxygenase und weiterer Stoffwechselvorgänge um freie Fettsäuren (v. a. die Arachidonsäure). Die vielseitige Wirkung erklärt sich die Vielzahl an Nebenwirkungen (vor allem unerwünschte gastrointestinale und nephrotoxische Wirkungen). Durch selektivere Wirkungsweisen haben die COX-2-Hemmer geringere gastrointestinale Nebenwirkungen. Die kardialen Nebenwirkungen von Rofecoxib führten aber zur restriktiveren Indikationsstellung der COX-2-Hemmer insgesamt. Rofecoxib wurde in der Folge vom Markt genommen. Coxibe sollen demnach nicht mehr bei Patienten mit Myokardinfarkt-Anamnese, Kardiomyopathie oder bei erhöhtem Risiko von kardiovaskulären Komplikationen angewendet werden. Der Einsatz der COX-2-Hemmer ist bei jüngeren Patienten mit erhöhtem Ulkusrisiko oder bei älteren multimorbiden Patienten, die keine kardiovaskuläre Prophylaxe benötigen, sinnvoll.
Opioide
Bei Kontraindikationen oder unzureichender Wirksamkeit der NSAR ist v.a. die Therapie mit Opioiden (Tab. 1, 2), mit oder ohne Koanalgetika, sinnvoll.
Therapierichtlinien:
• Individuelle Dosierung
• Bestimmung des Dosisintervalls nach Wirkdauer
• Kombination von Opiaten mit Nicht-opiaten günstig
• Keine intramuskuläre Applikation
• Antiemetika und Laxanzien von Beginn an (Antiemetika mind. eine Woche)
• Konsequente Schmerzdokumentation ( Schmerztagebuch )
• Engmaschige klinische Kontrolle
• Minimierung von Nebenwirkungen durch Kombination von Opiaten mit Nichtopiaten oder Verwendung retardierter Opiate
Analgesie, aber auch Nebenwirkungen werden über die spezifischen Opioidrezeptoren µ1, µ2, δ, κ und σ vermittelt. Die Affinität und die intrinsische Aktivität des Opioids am Rezeptor sind für die Wirksamkeit von großer Bedeutung.
Opioide können folgende Nebenwirkungen auslösen: Obstipation, Nausea/Emesis, Vigilanzstörung/Trittunsicherheit, Schlafstörung, Verwirrtheit/Halluzination, Nachtschweiß, Hypotonie, Vertigo, Bradykardie, Atemdepression (Dosis über der analgetischen Dosis).Gegen Nausea und Emesis können Antiemetika, wie Metoclopramid (Paspertin®), Neuroleptika, wie Haloperidol (Haldol®), oder Serotoninantagonisten, wie Ondansetron (Zofran®) und Cisaprid (Kytril®), zum Einsatz kommen. Der Obstipation wird mit ausreichend Flüssigkeit und Laxanzien begegnet. Als Koanalgetika in der Therapie chronischer Schmerzen sind Antidepressiva, Muskelrelaxanzien (vor allem bei Spondylarthrose) und Calcitonin und/oder Bisphosphonate (bei Begleitosteoporose) hilfreich. Kortikosteroide eignen sich insbesondere für intraartikuläre Infiltrationen. Systemisch sollten sie nur kurzfristig und nur bei Überwiegen der entzündlichen Komponente zum Einsatz kommen. Antidepressiva bewirken eine Schmerzmodulation durch Aktivierung deszendierender schmerzhemmender Bahnen sowie Antagonisierung vermehrt exprimierter nozizeptiver NMDA-Rezeptoren. Modernes Arthrose-Management umfasst folgende Maßnahmen: Gelenkentlastung bei Übergewicht durch Gewichtsreduktion, physikalische Therapie (Paraffin-Bäder, Balneotherapie, Ergotherapie), Analgetika (vor allem Paracetamol), NSAR, schwach wirksame Opiate, bei Bedarf intermittierend stark wirksame Opiate, intraartikuläre Infiltrationen, Glukosamin und Chondroitinsulfat, Diacerin (hemmt die Produktion von Interleukin-1-beta durch die Chondrozyten und steigert die Produktion des „transforming growth factor-beta“, der die Proliferation der Chondrozyten triggert), Hyaluronsäure intraartikulär sowie gezieltes Training (vor allem Krafttraining).

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Kontakt: Dr. Mehrdad Etemad, OA Dr. Edmund Cauza,
5. Medizinische Abteilung mit Rheumatologie und Diabetologie, Wilhelminenspital, Wien

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