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19. Jänner 2006

Röntgen bleibt die Nummer 1

Die bildgebenden Verfahren haben sich in den letzten Jahren deutlich verbessert, beinahe revolutioniert.
Von C. Duftner, A. Klauser, M. Schirmer, Universität Innsbruck

Insbesondere im Bereich der funktionellen Bildgebung, mit Hilfe derer ein begleitender Entzündungsprozess dargestellt werden kann, wurden neue Ansätze entwickelt. Die Arthrose (= Osteoarthritis, OA) ist eine der häufigsten Erkrankungen unserer Gesellschaft mit einer enormen Belastung der alternden Bevölkerung. Die OA ist eine chronische, degenerative Erkrankung multifaktorieller Ursachen, wobei einerseits systemische, wie genetische und hormonelle, Ursachen, andererseits biomechanische Ursachen, wie Gelenkfehlstellungen, neuromuskuläre Fehlfunktionen, ligamentäre Gefügelockerungen, repititive lokale Stresseinwirkung beziehungsweise Traumen in Frage kommen. Der allmähliche Verlust des Gelenksknorpels ist begleitet von einem subchondralen Knochenumbau und einer Osteophytenbildung. Klinische Symptome werden weitgehend durch eine entzündliche Mitreaktion der Synovia hervorgerufen, was mit einer Gelenks-ergussbildung und eventuell Gelenkskapselveränderungen, welche wiederum zu einer Fehlstellung beitragen können, einhergehen kann. Die Bildgebung befasst sich deshalb heute nicht nur mit den Veränderungen der Knorpel und der angrenzenden Knochen, sondern auch mit den begleitenden entzündlichen Veränderungen von subchondralem Knochen und der Synovia. Es kann zum Beispiel mittels der kontrastverstärkten Magnetresonanztomographie bei der Bildung der so genannten Geröllzysten vaskularisiertes fibrocartilaginöses Gewebe dargestellt werden. Die primäre OA kann entweder lokalisiert oder generalisiert sein und findet sich vor allem an Daumensattel- und Fingergelenken, Wirbelsäule, Hüfte und Knie. Die Lokalisation der sekundären OA hängt jedoch von den zugrunde liegenden Ursachen, wie zum Beispiel Trauma, Gelenksdysplasie, rheumatoider Arthritis, Osteonekrose, Gicht, Akromegalie oder anderen Erkrankungen ab. Daher ist die Bildgebung nicht nur im betroffenen Gelenksbereich, sondern gelegentlich auch in symptomlosen, aber für die jeweilige Erkrankung charakteristischen Knochenbereichen nötig. Über Jahre fokussierte man sich bei der bildgebenden Abklärung der OA auf das herkömmliche Nativröntgen, das vor allem eine Beurteilung der knöchernen Strukturen ermöglicht. In der Praxis ebenso wie in klinischen Studien zur Überprüfung der Wirksamkeit neuer Therapieansätze müssen jedoch neben akkuraten und sensitiven Methoden zur Beurteilung der strukturellen OA-Progression auch bildgebende Verfahren zur Diagnostik sekundärer entzündlicher Prozesse eingesetzt werden. Die häufigsten bildgebenden Verfahren sind in der Tabelle zusammengefasst. Nuklearmedizinische Methoden haben bei der Diagnostik der OA keine wesentliche Bedeutung, wenngleich sie durch die Bestimmung der Befallstopik eine Differenzierung von Arthritis zur aktivierten Arthrose durch typische Aktivitätsanreicherung in den Druckbelastungszonen ermöglichen. In der Praxis kommen sie nur bei der weiteren Abklärung im Rahmen onkologischer Differenzialdiagnosen in Betracht.

Röntgen

Als Basisuntersuchung zur Erstabklärung der OA werden Nativröntgenaufnahmen (nach Möglichkeit in zwei Ebenen und eventuell Funktionsaufnahmen) durchgeführt (Kasten). Je nach Fragestellung sind zur Erkennung von Fehlstellungen Aufnahmen unter Belastung (zum Beispiel im Stehen) nötig. Röntgenaufnahmen der betroffenen Gelenke zeigen die charakteristischen Veränderungen der Arthrose wie Gelenkspaltverschmälerung besonders der gewichttragenden Anteile (typischerweise asymmetrisch im Gegensatz zur symmetrischen Gelenkspaltverschmälerung der Arthritis), subchondrale Sklerose und Zystenbildung sowie Osteophyten. Weiters können sich Gelenkdeformierungen mit Fehlstellung, Chondrokalzinosen, Chondrome (freie Gelenkskörper) und Sehnen-Kapsel-Band-Ansatzverkalkungen finden. Die Röntgenzeichen an den peripheren Gelenken beinhalten:
• Diskrete Weichteilschwellung, die bei der aktivierten Arthrose ausgeprägter sein kann.
• Erosionen als so genannte „Druckerosionen“ kommen zentral vor, da im Rahmen der pathologischen Druckbelastung eine Knochenresorption ausgelöst wird.
• Subchondrale Zysten sind meist multipel, in der Belastungszone liegend, über 1 cm groß, zeigen eine Randsklerose.
• Die Gelenkspaltverschmälerung ist ein frühes Arthrosezeichen, auf einen Gelenkabschnitt beschränkt und am stärksten in der Belastungszone.
• Der lokalisierte subchondrale Aufhellungssaum, der auch ohne Gelenkspaltverschmälerung vorkommen kann, ist ein weiteres Frühzeichen. Die subchondrale Sklerosierung ist ein typisches Arthrosezeichen, wobei es sich dabei um eine reaktive Osteosklerose handelt.
• Osteophyten bei der OA sind frühe reaktive Knochenanbauten, die typischerweise an der weniger belasteten Knochen-Knorpel-Grenze beginnen. Das Vorhandensein von Osteophyten zeigt eine starke Assoziation zum Auftreten von Gelenksschmerzen. Keine Assoziation besteht zwischen der gemessenen Gelenksspaltverschmälerung und dem WOMAC-Score (einem Disability-Score). Weiters ermöglicht das Röntgen vor allem die strukturelle Abklärung der Knochen zum Ausschluss von Frakturen und Knochentumoren. Zudem können die Knorpeldicke indirekt abgeschätzt und Kalzifizierungen im Bereich der Weichteile festgestellt werden. Damit hilft das Nativröntgen zum Ausschluss der wichtigsten Differenzialdiagnosen.

MRT

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ermöglicht die umfassendste Darstellung von allen Strukturen des Gelenkes, da sie Weichteile und Knorpel mit Knochen inkludieren. Sie wird aber nicht routinemäßig zur Diagnose einer OA eingesetzt. Wenn jedoch die Beurteilung von Weichteil- bzw. Knorpelveränderungen notwendig ist, oder als Differenzialdiagnose zum Beispiel Knocheninfarkte, Knochenödeme oder eine Stressfraktur in Frage kommen, kann die MRT wichtige Zusatzinformationen liefern. Pathologische Knorpelveränderungen (Knorpelödem, Knorpelfragmentierung mit Defekten, Schwellung, Knorpelfibrillation) können mittels so genannter „Knorpelsequenzen“ wie T2-gewichtete Gradientenechosequenzen, der direkten und indirekten MRT-Arthrographie und T2-gewichteten Turbo Spin Echo Sequenzen gut dargestellt werden. Die MRT ist auch hilfreich bei Diskrepanz zwischen Klinik des Patienten und Schweregrad der Arthrose im Röntgen, bei fehlendem Ansprechen auf die Standardtherapie einer aktivierten Arthrose, bei positiven Meniskuszeichen und fakultativ bei geplanter Arthroskopie. Hervorzuheben ist, dass Hypertrophie der Synovia, ausgeprägte Gelenksergüsse sowie subchondrale Knochenmarksödeme in der MRT mit dem Vorhandensein von Schmerzen von Kniegelenksarthrosepatienten korrelieren. Das Vorhandensein von Knochenmarksödemen wurde sogar als Risikofaktor für eine rasche radiologische Progression der Kniegelenksarthrose beschrieben.

Sonographie

Die Sonographie (US) kann bei sekundären Entzündungszeichen wie Gelenksergüssen oder begleitender Entzündung der Synovia („Synovitis“) eine Zusatzinformation bringen, sofern der klinische Tastbefund nicht ausreicht. Sie ermöglicht mittels Farb/Power-Doppler-Option die Darstellung von Vaskularisierung bei aktivierten Arthrosen, was zur Differenzierung einer Weichteilschwellung von Wert sein kann. Häufig assoziierte Gelenksergüsse und Poplitealzysten sind mittels US einfach zu differenzieren. Der Gelenksknorpel kann zwar durch die hohe Auflösung der hochfrequenten Sonographie abhängig von der Beschallbarkeit des Gelenkes partiell dargestellt und vermessen werden, allerdings zählt dies nicht zur Routineabklärung. Insgesamt bietet die Sonographie jedoch Hilfe bei muskuloskelettalen Erkrankungen mit einem sehr breiten Differenzialdiagnostikspektrum. Die Echo-Kontrast-verstärkte Sonographie ermöglicht eine weitere verbesserte Differenzierung intraartikulärer Strukturen wie Gelenksergüsse oder verdickte Synovia, nicht nur bei der rheumatoiden Arthritis, sondern auch bei der OA.

Computertomographie

Die CT liefert im Allgemeinen überlagerungsfreie axiale Schnittbilder, die durch Rekonstruktionsverfahren wie 2-D-Reformatierungen, die 3-D-Bildgebung und das „Volume Rendering“ komplexe anatomisch-pathologische Verhältnisse darstellen lassen, aber bei OA gegenüber dem Nativröntgen nur selten routoinemäßige Verwendung finden.

Zukunftsperspektiven

Neue MRT-Techniken, wie z. B. die T2-mapping-MRT, ermöglichen zusätzliche Einblicke in die Physiologie des Knorpels mit Darstellung der Gykosaminoglykan-Matrix und des Kollagennetzwerks. Derzeit sind diese Methoden noch mit langen Aufnahmezeiten verbunden und deshalb für den klinischen Alltag noch nicht routinemäßig einsetzbar.

Literatur bei den Verfassern
Kontakt: a.o.Univ.-Prof. Dr. Michael Schirmer,
Med. Universität Innsbruck, Univ.-Klinik für Innere Medizin, E-mail:

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