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19. Jänner 2006

Klinisches Erscheinungsbild der Arthrose zeigt sich oft spät

Nur bei zirka 30 Prozent der Patienten mit radiologisch verifizierten Arthrosezeichen besteht auch eine Schmerzsymptomatik.
Von Dr. Christian Fassl, Prim. Dr. Burkhard F. Leeb, Stockerau

Unter Arthrose versteht man eine primär nicht entzündliche Gelenkerkrankung degenerativer Natur mit Desintegration des Gelenkknorpels und des subchondralen Knochens. Die Arthrosekrankheit stellt die am weitesten verbreitete rheumatische Erkrankung dar, zumal etwa 50 Prozent aller rheumatischen Erkrankungen dem so genannten degenerativen Formenkreis zugehörig sind. Charakterisiert durch Schmerzsymptomatik und progredienten Mobilitätsverlust mit Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität der Betroffenen stellt die Erkrankung auch ein beträchtliches gesundheitspolitisches Problem dar, muss man doch mit zunehmender Lebenserwartung der Bevölkerung auch eine Zunahme der Häufigkeit degenerativer Gelenkerkrankungen mit daraus resultierenden Kostensteigerungen in den Gesundheitssystemen in Betracht ziehen.

Erkrankung mit multifaktorieller Genese

Ätiologisch handelt es sich bei der Arthrose um eine Erkrankung multifaktorieller Genese mit biomechanisch geprägtem Hintergrund, wobei als verursachende Faktoren genetische, entwicklungsbedingte, metabolische und traumatische Komponenten isoliert oder in Kombination anzuschuldigen sind. So konnten im Rahmen von epidemiologischen Studien Risikofaktoren wie falsche Bewegungsmuster (Beruf/Sport), weibliches Geschlecht, Übergewicht sowie vorangegangene Traumata und Gelenksentzündungen/Dysplasien – so genannte Präarthrosen – gefunden werden. Daneben spielen aber, vor allem für die Chronifizierung des Prozesses und dessen Progredienz inflammatorische Mechanismen eine wesentliche Rolle. Arthrosen können als Gruppe von Störungen aufgefasst werden, bei denen das Gleichgewicht zwischen Abbau und Synthese innerhalb des Gelenkknorpels und des subchondralen Knochens gestört ist. Es liegt kein rein degenerativer, vielmehr ein frustran regenerativer Prozess im Gelenkkompartiment vor. Am häufigsten betroffen von degenerativen Veränderungen sind die Kniegelenke, gefolgt von den Hüft- und Sprunggelenken, Hand- und Fingergelenken sowie den kleinen Wirbelgelenken.

Lange Zeit klinisch unauffällig

Zumeist bleibt eine Arthrose lange Zeit klinisch stumm, obwohl bereits radiologische Veränderungen vorhanden sind. Dementsprechend kann zwischen Röntgen und klinischem Befund nur ein bedingter Zusammenhang hergestellt werden. Nur bei zirka 30 Prozent der Patienten mit radiologisch verifizierten Arthrosezeichen besteht auch eine Schmerzsymptomatik. Dem klinisch stummen Stadium folgen Erstsymptome der nunmehr manifesten Arthrose in Form von Anlauf- beziehungsweise Startschmerz nach jeder körperlichen Ruhephase, Ermüdungsschmerz aufgrund von Fehlbelastung der Muskulatur sowie schließlich Belastungsschmerz (Tabelle 1).

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Als Schmerzursachen sind mechanische Stimuli im Sinne gestörter Gelenksmechanik mit Kapseldehnung beziehungsweise Druckerhöhung im Gelenk als auch chemische Stimuli anzuschuldigen. Hierbei kommt es zur Freisetzung verschiedener Entzündungsmediatoren, die praktisch alle Gelenksstrukturen wie Synovialmembran, Kapsel und periartikuläre Strukturen (Sehnen, Bänder, Bursae) sowie die periartikuläre Muskulatur und das Periost betreffen. Allgemeinsymptome wie Morgensteifigkeit (unter 30 Minuten Dauer), Wetterfühligkeit, Kälteempfindlichkeit und spürbare Krepitationen bei aktiver Bewegung sind häufig. Beim Auftreten einer synovitischen Gelenksschwellung oder eines Gelenks-ergusses (typischerweise klar, hoch viskös • „fadenziehend“ und zellarm • bis maximal 500 Gesamtzellzahl) spricht man von einer aktivierten Arthrose. Dieser Zustand wird durch die im angloamerikanischen Raum verwendete Terminologie „Osteoarthritis“ besser beschrieben.

Spättrias bei dekompensierter Arthrose

Bei weiterem Fortschreiten, im Stadium der dekompensierten Arthrose, findet sich die Spättrias von Ruhe-, Dauer- und in Folge auch Nachtschmerz, typischerweise von schubhaftem oder saltierendem Verlauf. Charakteristischerweise kommt es zu knöchernen Verdickungen mit entsprechenden Gelenksdeformierungen und resultierender Gelenksinstabilität (Tabelle 2).

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Darüber hinaus treten Muskelatrophien und Muskelkontrakturen auf. Bei Progredienz werden periartikuläre Strukturen wie Sehnenansätze, Bänder und Bursae im Sinne von Insertionstendopathien und Bursitiden im Rahmen der Fehlbelastung in den Arthroseprozess miteinbezogen, klinisch imponierend als gelenksnahe lokale Druckdolenz.

Differenzialdiagnose ist gelegentlich schwierig

Differenzialdiagnostisch kann eine Abgrenzung zu einem mono- beziehungsweise oligoartikulären Verlauf der rheumatoiden Arthritis (RA), sowie zu seronegativen (reaktiven) Arthritiden gelegentlich schwierig sein. Die Abgrenzung zur typischen RA mit symmetrischem Gelenkbefall unter Einschluss vorwiegend der Hände und Vorfüße macht zumeist keine Schwierigkeiten. Die Abgrenzung zur Kristallarthropathie (Arthritis urica, Chondrokalzinose) ist zumeist mittels Synovialanalyse, wenn nicht bereits klinisch (akuter Beginn, Überwärmung, Rötung, heftigste Schmerzen im betroffenen Gelenk) möglich. Allerdings kann es im Rahmen länger bestehender Arthrosen auch oft zu sekundären Kristallarthropathien kommen. Für die Arthrose pathognomische Laborwerte existieren nicht. Im Gegensatz zu entzündlichen Gelenkserkrankungen findet sich bei einer Arthrose keine oder gelegentlich bei der aktivierten Arthrose eine gering ausgeprägte Akutphase-Reaktion (CRP, BSG). Differenzialdiagnostische Möglichkeiten bietet auch das Nativröntgen. Sklerosierungen an mechanisch beanspruchten Stellen, Gelenksspaltverschmälerung, Geröllzysten und proliferative Veränderungen wie Randosteophyten stellen radiologische Zeichen der Arthrose dar.Diesbezüglich sei aber auch erwähnt, dass radiologisch auf Arthrose hinweisende Veränderungen ohne klinische Symptomatik per se keinen Krankheitswert haben. Als weiterführende Untersuchungen seien noch die Sonographie (Gelenke, Weichteile und periartikuläre Strukturen) und ergänzend bei bestimmten Fragestellungen die Magnetresonanz erwähnt.

Kontakt: Dr. Christian Fassl, Prim. Dr. Burkhard F. Leeb,
II. Medizinische Abteilung, NÖ Zentrum für Rheumatologie,
Humanisklinikum NÖ, Stockerau,

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