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20. Jänner 2006

Facettenreiche Rheumatologie

Vom rheumatologischen Konsil auf der Intensivstation über extrakorporale Behandlungsformen hin zur Funktionsbeurteilung und Rehabilitation

Die Arthrose des Kniegelenks ist ein Leiden, das einen sehr großen Teil vor allem der älteren Bevölkerung betrifft und häufig zu Behinderung führt. Die durch Schmerz und Verlust von körperlicher Leistungsfähigkeit zunehmende körperliche Behinderung vermindert die Lebensqualität und erhöht das Risiko von Morbidität und Mortalität. Eine Vielzahl von Behandlungsstrategien wird angeboten, um diese Symptome zu bessern. Nicht alle angewandten Verfahren sind in ihrer Wirksamkeit wissenschaftlich belegt und nicht immer decken sich die wissenschaftlichen Ergebnisse mit der klinischen Erfahrung im Praxisalltag.

Studienergebnisse plus klinische Erfahrung

Aus diesem Grund hat eine Expertengruppe der European League Against Rheumatism (EULAR) ihren Empfehlungen für die Therapie der Gonarthrose sowohl das wissenschaftliche Wissen (Studienergebnisse) als auch die klinische Erfahrung zugrunde gelegt (Ann Rheum Dis 2003; 62:1145-1155). Zunächst wurden die bis zum Februar 2002 veröffentlichten Studien zur Therapie (ausschließlich) der Gonarthrose durchgearbeitet und ihre Evidenz nach Güteklassen von 1 bis 4 kategorisiert (höchste Kategorie 1A: Metaanalyse randomisierter Kontrollgruppenstudien; 1B: zumindest eine randomisierte kontrollierte Studie).
Über die Ergebnisse der Literaturrecherche und die für jede Therapieform gefundene Evidenz-Kategorie wurde ein Expertenkomittee informiert. Dieses erstellte dann auf der Grundlage sowohl dieser Literaturrecherche als auch der Expertenmeinung eine Liste mit zehn Empfehlungen für das Management der Gonarthrose. Diese endgültigen Empfehlungen wurden nach der Stärke der Empfehlung für eine bestimmte Intervention in Kategorien von A (sehr) bis D (weniger stark) eingestuft. Für diese Graduierung war nicht nur der Grad der wissenschaftlichen Evidenz, sondern auch eine Zahl anderer Faktoren entscheidend, wie zum Beispiel das Nebenwirkungsprofil, die Verfügbarkeit und ökonomische Überlegungen.

Die Reihenfolge der zehn Empfehlungen entspricht dem Stellenwert, der ihnen von den Experten beigemessen wurde.

1. Das optimale Management der Kniearthrose erfordert eine Kombination von nichtpharmakologischen und pharmakologischen Behandlungsstrategien.

EULAR-Kommentar: Diese Empfehlung ist zwar logisch und entspricht der häufigen Praxis, dennoch gibt es wenig direkte Evidenz durch ordentliche randomisierte kontrollierte Studien (RCT), die diese Empfehlung unterstützen. Es gibt aber indirekte Evidenz durch RCT, in denen alle Patienten, die zusätzlich zu NSAR beziehungsweise Analgetika nichtmedikamentöse Therapie erhalten, zusätzlichen Gewinn daraus ziehen. Dazu zählen Studien mit Übungsprogrammen, Physiotherapie, Gewichtsverlust mit Übungsprogramm, Schulung und Stützen/Einlagen.

2. Die Behandlung der Kniearthrose sollte individuell „maßgeschneidert“ erfolgen aufgrund von:
a) Knie-Risikofaktoren (Übergewicht, ungünstigen mechanischen Faktoren, körperlicher Aktivität)
b) Allgemeinen Risikofaktoren (Alter, Komorbidität, Polypharmazie)
c) Grad der Schmerzintensität und Behinderung
d) Entzündungszeichen wie zum Beispiel Schwellung
e) Lokalisation und Ausmaß von Strukturschäden

EULAR-Kommentar: Diese Empfehlung repräsentiert die ideale Praxis und schließt klinische Marker ein, die oft verwendet werden, um klinische Studien durchzuführen. Allerdings beschäftigen sich Studien meist mit der Effizienz von einem oder zwei spezifischen Monotherapien bei einer hochselektiven Population von Personen mit Gonarthrose, die sonst gesund sind.

Diese Daten lassen sich aber nicht direkt auf die Gesamtheit der Patienten mit Gonarthrose übertragen. Daher lässt sich in der Praxis für den einzelnen Patienten leider nur schwer vorhersagen, wie sich diese Empfehlungen tatsächlich auswirken.

3. Nichtpharmakologische Therapie der Gonarthrose sollte einschließen: Schulung, Übungen, Kniegelenksstützen (Stock, Bandagen, …) und Gewichtsreduktion.

EULAR-Kommentar: Schulung und Information sind auch jener Rahmen, in dem der Praktiker seine Therapie auf seinen Patienten gemeinsam mit diesem maßschneidern muss. Es gibt zwar gute Evidenz, dass Übungen sehr gut sind, es ist aber nicht klar, welche (Aerobic, isokinetische Übungen, ...).
Während für Schulung (1A) und Übungsprogramme (1B) eine gute Evidenz dafür besteht, dass sie Schmerzen reduzieren und die Funktion verbessern, ist die Evidenz für Gewichtsreduktion und Kniestützen relativ schwach, abgesehen von Kniegelenksbandagen mit einem Level 1B bezüglich Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung.

4. Paracetamol ist das orale Analgetikum, welches als erstes versucht und im Falle des Erfolges als Langzeit-Analgetikum bevorzugt werden sollte.

EULAR-Kommentar: Es gibt sehr gute Evidenz (1B) dafür, dass Paracetamol in der Therapie von Gonarthrose effektiv ist und bei vielen Patienten eine vergleichbare Wirksamkeit für einen kurzen Zeitraum besitzt wie Ibuprofen und sogar fast so wirksam ist wie Naproxen. Es besteht ebenfalls Evidenz (1B), dass Paracetamol auch während eines langen Zeitraumes sicher eingenommen werden kann (zum Beispiel täglich 2600 mg Paracetamol über zwei Jahre). Eine derartige Substanz, die sowohl sicher als auch im Allgemeinen gut wirksam ist, sollte daher frühzeitig bei der Therapie eingesetzt werden und, falls wirksam, ein wichtiger Bestandteil der langzeitigen Schmerzkontrolle sein.

5. Topische Applikationen (NSAR, Capsicain) haben klinische Wirksamkeit und sind sicher.

EULAR-Kommentar: Es besteht gute Evidenz (1B) für die Effizienz und die Verwendung von topischen NSAR (durch Vergleichsstudien zu Placebo und peroralen NSAR) und Capsicain bei Gonarthrose und auch dafür, dass diese Therapien sehr sicher sind.

6. NSAR sollten bei Patienten eingesetzt werden, die auf Paracetamol nicht ansprechen. Bei Patienten mit erhöhtem gastrointestinalem Risiko sollten nichtselektive NSAR und wirksame magenschützende Substanzen oder selektive COX 2-Hemmer verwendet werden.

EULAR-Kommentar: Es gibt gute Evidenz, dass NSAR bei manchen Patienten wirksamer sind als Paracetamol, hingegen stimmt es nicht, dass NSAR generell bei Paracetamol-Versagern wirksam ist. Zahlreiche Studien belegen, dass NSAR wirksamer sind als Placebo, auch in Vergleichen mit Paracetamol schneiden NSAR hinsichtlich Schmerzlinderung besser ab. Sie haben aber mehr gastro-intestinale Nebenwirkungen. Vergleiche zwischen Coxiben und konventionellen NSAR zeigen gleiche Wirksamkeit bei deutlich geringeren gastro-intestinalen Nebenwirkungen unter Coxiben.

7. Opioid-Analgetika, mit oder ohne Paracetamol, sind nützliche Alternativen bei Patienten, bei denen NSAR (einschließlich COX 2-selektiven Hemmern) kontraindiziert, unwirksam sind und/oder schlecht toleriert werden.

8. SYSADOA (Glukosamin-Sulfat, Chondroitinsulfat, ASU, Diacerein und Hyaluronsäure) haben symptomatische Effekte und können Strukturen verändern (das heißt, den Krankheitsprozess beeinflussen).

EULAR-Kommentar: Aufwertung von Chondroitinsulfat.
Unter die SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for Osteoarthritis) wird eine Reihe sehr unterschiedlicher Substanzen eingereiht (Tabelle). Aber nur für zwei dieser Substanzen besteht zunehmende Evidenz, die ihren Einsatz wegen ihrer symptomatischen Effekte unterstützen, nämlich Chondroitinsulfat (1A) und Glucosaminsulfat (1A).
Für beide Substanzen gibt es gute randomisierte kontrollierte Studien, die nachweisen, dass sie große Effekte auf Schmerz und Behinderung bei Osteoarthrose besitzen und sehr sicher und nebenwirkungsarm sind. Die gute Wirksamkeit von Chondroitinsulfat (CS) wurde sowohl im Vergleich zu Placebo als auch zu NSAR untersucht. Dabei zeigte sich, dass die Reduktion der klinischen Symptomatik durch CS zwar etwas langsamer einsetzt als bei NSAR, dafür aber noch bis zu drei Monate nach Ende der Therapie anhält. Hingegen kehrte bei den NSAR die Symptomatik nach Absetzen der Therapie wieder zurück. Gegenüber den letzten EULAR-Empfehlungen wurde CS von 1B auf 1A aufgewertet, weil die hohe Effizienz von CS mittlerweile auch durch eine Metaanalyse belegt wurde.
Auch für die Wirksamkeit von Hyaluronsäure (HA) sowohl bezüglich Schmerzreduktion (1B) als auch funktionelle Verbesserung (1B) besteht gute Evidenz. Obwohl die Schmerzreduktion durch HA mehrere Monate wirksam sein kann (im Gegensatz zur nur einige Wochen anhaltenden Wirkung von Steroiden), muss als Nachteil erwähnt werden, dass die Wirksamkeit langsamer einsetzt und drei bis fünf wöchentliche intraartikuläre Injektionen notwendig sind.

 detail
Tabelle

9. Intraartikuläre Injektion von langwirksamen Kortikosteroiden ist indiziert beim Aufflackern von Knieschmerzen, insbesondere wenn von Schwellung begleitet.

EULAR-Kommentar: Es besteht gute Evidenz (1B), dass intraartikuläre Kortikoid-Injektionen effektiv sind, allerdings nur für einen kurzen Zeitraum. Es bleibt aber unklar, ob es tatsächlich Indikatoren dafür gibt, ob die Therapie gut oder weniger gut ansprechen wird. So gibt es eine Studie, die eine bessere Wirkung der intraartikulären Kortikoid-Injektionen bei geschwollenem/entzündlichem Kniegelenk zeigt, während in einer anderen Studie kein Unterschied zwischen geschwollenem und nicht-geschwollenem Kniegelenk gefunden wurde.

10. Gelenksersatz muss bei Patienten überlegt werden, bei denen radiologisch eine Gonarthrose nachgewiesen ist und Schmerz und Behandlung therapieresistent sind.

Dr. Klaus Huber, rheuma plus 2/2004

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